Pakkeforløp for psykisk helse og rus

Helsepersonell skal involvere brukaren i alle avgjersler som angår han/ho. Når nokon ber om hjelp, skal dei få god informasjon om dei ulike behandlingsalternativa og tenestetilboda, slik at han/ho kan ta eit informert val om behandling og oppfølging. Brukaren skal vere med å utforme tilvisinga til behandling ilag med fastlege og undervegs i pakkeforløpet skal behandlingsplan utarbeidast i samarbeid med pasienten. Undervegs skal det regelmessig vurderast om tilbodet er i tråd med ønskjer og forventningar hjå pasienten, i tråd med dei måla for behandlinga som pasient og fastlege har oppgitt i tilvisinga og i tråd med rett til helsehjelp.

Samhandling mellom spesialisthelsetenesta, kommune, fastlege og andre relevante aktørar er sentralt. Samhandlinga skal styrkast ved tilvising, undervegs og i avslutninga av eit pakkeforløp.

Ved innlegging i døgneining må kommunen varslast innan 24 timar eller så snart det let seg gjere dersom pasienten vil ha behov for vidare oppfølging frå kommunen etter enda behandling i spesialisthelsetenesta.

Kommunane startar pakkeforløpet ved å sende ei tilvising til spesialisthelsetenesta. Tilvisande instans bør så langt som råd, gjennomføre ei grundig kartlegging før tilvising sendast, sjå tilråding til tilviser i pakkeforløpa (helsedirektoratet.no).

På bakgrunn av informasjonen som kjem fram i tilvisinga vert det vurdert om pasienten har rett til helsehjelp og behandling i spesialisthelsetenesta. Alle pasientar som vert tilvist psykisk helsevern får starta pakkeforløp. Ved oppstart pakkeforløp i psykisk helsevern får pasienten tildelt ein behandlar. Denne har ansvar for vidare oppfølging og koding av pakkeforløpet. Kodar vert registrerte i Norsk Pasient-Register (NPR).

Dersom pasienten ikkje har rett til helsehjelp vert pakkeforløpet avslutta. Dette vert registert og koda av ansvarleg behandlar. Ved avslag på tilvisinga kan det vurderast å kalle inn pasienten til ein vurderingssamtale innan 10 dagar (vurderingsfristen). Vidare bør pasienten/tilvisar få ei fagleg grunngjeving på avslaget, samt tilråding for anna behandling eller oppfølging kommunalt eller ved anna helseføretak. Der kommunal helseteneste kan ivareta pasienten sine behov for behandling og oppfølging, skal kommunal forløpskoordinator kontaktast.

For å sikre god informasjon og dialog må tilvisar ta utgangspunkt i pasienten si beskriving av eigen situasjon. Tilvisar skal informere og drøfte med pasient og pårørande i høve tilvisinga, og det ligg mal for dette tilgjengeleg på helsedirektoratet.no.

Dialog og informasjon må vere tilpassa alder og språk, og det bør undersøkast om informasjonen er forstått, sjå pasient- og brukarrettigheitslova § 3-5.

Pasienten skal informerast om rett til å velje behandlingsstad.

Informasjon til pasient og eventuelt pårørande om pakkeforløp for psykisk helse og rus er tilgjengelig på helsenorge.no.

Eit sentralt grep for å sikre god oppfølging er bruk av forløpskoordinator både i spesialisthelsetenesta og kommunane. Forløpskoordinator skal vere med å sikre at pakkeforløpa er individuelt tilpassa og utan meir ventetid enn naudsynt.

Forløpskoordinator vil vere ein viktig kontaktperson for pasienten og pårørande i ventetida før tildelt behandlar. Dei kan svare på spørsmål og gje informasjon om kva som skal skje undervegs i eit pakkeforløp.

• Vere tilgjengeleg for pasient og pårørande, samt involverte instansar fram til pasienten har fått tildelt eigen behandlar i spesialisthelsetenesta. Halde kontakt med avdelingane i samband med informasjonsflyt mellom koordinator, pasient og fastlege.
• Ansvar for å følgje opp heile pakkeforløpet og sjå til at koding vert utført.
• Ha det overordna ansvaret for at pakkeforløpa vert følgt.
• Rettleie og gje generell informasjon om pakkeforløpa, ventetider, ha oversikt over avdelingar og liknande til pasientar og pårørande.
• Samarbeide med forløpskoordinatorar i kommunane.
• Ansvar for registrering og rapportering av kodar til NPR (Norsk pasientregister).

For informasjon om forholdet mellom koordinator og kontaktlege, sjå rettleiar for kontaktlege i spesialisthelsetenesta.

I kvar kommune skal det vere ein eigen forløpskoordinator som har ansvar for oppfølging lokalt. Kort informasjon om pakkeforløpa og kontaktinformasjon til koordinator skal komme godt fram på kommunen si heimeside.

Forløpskoordinatorane i Helse Førde vil i løpet av 2019 setje av tid til å besøke alle avdelingane innan psykiatrisk klinikk i Helse Førde. I tillegg samarbeider dei med praksiskonsulentane (PKO) med besøk ut i kommunane i samband med opplæring og implementering av pakkeforløpa for psykisk helse og rus.

• Informere, rettleie og gje råd til pasient og ev. pårørende om pakkeforløp psykisk helse og rus
• Samarbeide med forløpskoordinator i spesialisthelsetenesta
• Sikre heilskapleg oppfølging med utgangspunkt i pasienten sine mål, ressursar og behov
• Sikre god samhandling mellom aktørane i helsetenesta, samt andre relevante tenesteytarar 
• Sikre samordning av tenestetilbodet
• Initiere, innkalle og eventuelt lede møter knytt til koordinering og ev. individuell plan
• Følgje opp, evaluere og oppdatere individuell plan
• Forberede og koordinere aktuelle tiltak/tilbod i kommunen i god tid før utskrivning, mellom planlagte opphold og under poliklinisk behandling
   

I kvar kommune skal det vere ein eigen forløpskoordinator for psykisk helse og rus som har ansvar for oppfølging lokalt. Kort informasjon om pakkeforløpa og kontaktinformasjon til koordinator skal komme godt fram på kommunen si heimeside. 

Det koordinerande arbeidet i pakkeforløpa skal ivaretakast. Dette gjeld også for pasienter som ikkje har behov for langvarige og koordinerte tenester. Ved behov for individuell plan og koordinator skal helseforetaket så snart som mogleg varsle kommunens koordinerande eining om dette slik at dei kan starte prosessen med oppnemning av koordinator i dialog med pasienten. For personar som allerede har ein behandlar/koordinator innan psykisk helse- og rustjenester i kommunen, er det naturleg at denne personen ivaretek arbeidet med forløpskoordinering. For personar som ikkje har kontakt med behandlar/koordinator i kommunen, bør det framgå av kommunens nettsider kven som har det overordna ansvaret for å sikre vidare oppfølging. Sjølv om pasienten ikkje ønsker å få utarbeida ein individuell plan, skal kommunen likevel tilby koordinator, jf. Forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator § 21 (lovdata.no).

For informasjon om forholdet mellom koordinator og kontaktlege, sjå rettleiar for kontaktlege i spesialisthelsetenesta.

Sjå også rettleiar for oppfølging av personar med store og samansette behov og rettleiar for rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator.

Pasientar vil som hovudregel vere i eitt pakkeforløp om gongen, men unntaksvis kan pasient vere i fleire. Eksempelvis ved OCD.

Ved samtidig alvorlig psykisk liding og rusmiddelproblematikk, skal pasienten inn i pakkeforløp psykisk helse.

Etter utgreiing kan det vere aktuelt med tilvising til anna pakkeforløp for behandling og oppfølging. Pasienten vil få informasjon undervegs og ved overføring til anna avdeling får pasient ny behandlar som fortset det aktuelle pakkeforløpet i samråd med pasienten.

Helsedirektoratet si infoside om pakkeforløp for psykisk helse og rus

HelseNorge si infoside om pakkeforløp for psykisk helse og rus

Brosjyre om pakkeforløp psykisk helse og rus