Pusteteknikkar fagpersonar

Det å puste med opne luftvegar er eit prinsipp som går igjen i alle teknikkane i Pust Deg Bedre. På innpust påverkar openheita i luftvegane regional ventilasjon, og på utpust er opne luftvegar essensielt for å få best mogleg effekt av støt-teknikk. 

Det å puste med opne luftvegar er eit grunnleggande prinsipp for å optimalisere sekretmobiliseringa. Når vi pustar med opne luftvegar er det strupen som skal haldast open. For at luftpassasjen skal foregå uhindra både på inspirasjon og ekspirasjon, tilstrebar vi at luftvegane vert heldne opne (sjå bilde), slik at luftstraumshastigheita vert optimalisert for sekrettransport. Dette skjer ved at stemmebanda er avspent og spalten mellom stemmebanda, glottis, aukar. Diameteren gjennom strupen vert påvirka for eksempel om vi pustar inn eller ut, om vi lagar lyd, og av strukturelle forhold. 

Dersom luftstraumen blir bremsa, kan det høyrast ut som ein hvesande H-lyd på inspirasjonen og ekspirasjonen, og må ikkje forvekslast med dei obstruktive "pipelydane" som ofte skyldast patologi i luftvegane.

Lær meir om dei ulike pusteteknikkane, der opne luftvegar står sentralt, ved å laste ned appen Pust Deg Bedre.

Referansar (opnast i nytt vindauge):

1. ​Pryor, J. (1999)
2. Hough, A. (2001)
3. Gursli, S.​ (2005)

Illustrasjon: Shutterstock

Kvilepust

Ved kvilepust blir pasientens eigen pustefrekvens og rytme fremma, og fokuset ligg på å aktivisere diafragma og nedre del av thorax. Øvre del av thorax, skulerboge og magemusklar blir aktivert minimalt ved inspirasjon/ekspirasjon, for å redusere bruk av aksessorisk respirasjonsmuskulatur. 

Under kvilepusten skjer innpustet frå Functional residual capasity (FRC). Ein nyttar vanleg tidalvolum med rolegare lufstraumshastigheit, og ekspirasjon skjer passivt ned til FRC. 

Pasienten pustar roleg inn med avspent aksessorisk respirasjonsmuskulatur og bruk av diafragma. Utpusten er mest mogleg passiv. Frekvensen og tidalvolumet er individuelt. 

I behandlinga må vi alltid ivareta pustebesværet først, og/eller ta hensyn til dette, slik at det ikkje aukar. Sjølv om enkelte pasientar er avhengig av eit endra og auka pustearbeid, treng dei likevel hjelp til å redusere pustearbeidet, ved å normalisere pustemønsteret mest mogleg. Hensikta er å roe ned pusten, og økonomisere pustearbeidet. Dette gjerast parallelt med vurdering av behov for inhalasjonar, leppepust og bruk av kvilestilling. 

Kvilepust nyttast når ein ynskjer å:

• redusere respirasjonsfrekvensen
• auke tidalvolumet og den alveolære ventilasjonen
• auke oksygeneringen
• skape jamnare ventilasjonsdistribusjon
• bidra til at pasienten opplev auka kontroll over pusten, og dermed dempa uro/angst/stress som følgje av dyspné
• bidra til slimmobilisering ved å:
• ​ivareta pustearbeidet når pasienten flyttar og fjernar sekret
• bidra til sekrettransport via normale rensemekanismar

Djupe inspirasjonar

Djupe inspirasjonar sikrar ein betre og meir homogen ventilasjon, og bidreg til  å losne sekret. Dersom pasienten ikkje har uttalt dyspné, kan eit sluttinspiratorisk hold innimellom forsterke denne effekten. Den djupe inspirasjonen kan brukast som ein eigen pusteteknikk for å losne sekret, men kan også benyttast for å deponere inhalasjonar (f.eks. saltvatnsinhalasjonar) mest mogleg perifert i luftvegane. 

Djupe inspirasjonar mobiliserer sekretet grunna auke i lungevolumet. Når lungevolumet er større enn ved normale inspirasjonar, aukar luftstraumen gjennom perifere luftvegar og kollaterale ventilasjonskanalar, og gir auka lufttilførsel til alveolane. Under ekspirasjon kan vi då oppnå auka luftstraum, som igjen kan mobilisere sekretet og flytte det oppover mot munnen. 

Referansar (opnast i eige vindauge):

1. ​Button, B. M., & Button, B. (2013)
2. Fink, J. B. (2007)
3. McIlwaine, M. et al. (2017)

Mini-PEP

Støt på låge og høge lungevolum

Støt er ein forsert ekspiratorisk manøver med open glottis. Det blir gjennomført ein eller fleire forserte ekspirasjonar etter kvarandre, med periodar md kvilepust mellom. Avhengig av kvar i luftvegane vi ønsker å flytte/fjerne sekret, start vi ekspirasjonen frå ulike lungevolum.

På låge lungevolum

For å flytte sekret frå perifere luftvegar, treng vi ein lågdosert og forlenga ekspirasjon på låge lungevolum. Ved støt på låge lungevolum flyttar difor sekretet frå perifere til sentrale luftvegar. I denne teknikken blir ekspirasjonen brukt til å skape auka luftstraumshastigheit, som saman med Equal Pressure Point, fører til at sekretet blir flytta lengre sentralt. Forutsetninga for at dette skjer, er at luftvegane er so opne som mogleg, og at pasient ikkje bremsar lufstraumen via glottis. 

Dersom teknikken blir overdreven ved bruk av for mykje kraft, resulterer det i kompresjon av perifere luftvegar som igjen bidreg til å stenge inne sekret. Teknikken gir dermed motsatt effekt, med redusert sekrettransport om resultat. 

På høge lugevolum

For å flytte sekretet frå sentrale luftvegar treng vi ein kort ekspirasjon med auka luftstraum frå høge lungevolum. Høge lungevolum blir oppnådd ved å auke dybda på inspirasjonen. Luftvegane sine mekaniske eigenskapar, der sentrale luftvegar har bruskringer vil medføre betre stabilitet og toleranse for høgare trykk, samanlikna med perifere luftvegar. 

Ved støt på høge lungevolum blir sekretet flytta frå sentrale luftvegar til strupen/munnen. Ofte etterfulgt av krem/hark/host for fjerning. I denne teknikken blir ekspirasjonen brukt til å skape auka luftstraumshastigheit, som saman med Equal Pressure Point, fører til at sekretet blir flytta lengre sentralt. Forutsetninga for at dette skjer, er at luftvegane er so opne som mogleg, og at pasienten ikkje bremsar luftstraumen via glottis. 

Referansar (opnast i eige vindauge):

1. ​Fink, J. B. (2007)
2. McIlwaine, M. et al. (2017)
3. International Physiotherapy Group for Cystic Fibrosis (2019)
4. Button, B. M., & Button, B. (2013)

Hoste

Hoste er ein sensitiv refleks som utløyses av irritasjon forårsaka av slim, puss og framandlegem i luftvegane. Det kan også skyldast betnte luftvegar. Hoste er den fremste mekanismen vi har for å fjerne sekret i sentrale luftvegar. Hoste er ein samansett motorisk oppgåve som krev timing, muskulær kontroll og kraft. Hoste vert kjenneteikna av ein inspirasjonsfase, ein kompresjonsfase og ein utstøtingsfase/ekspirasjonsfase. Dersom hosten ikkje fjernar sekretet, er det hensiktsmessig å jobbe med teknikkar som losnar og flyttar sekretet lengre sentralt først. 

Ved hoste eller støt skjer det eit dynamisk kollaps i luftvegane, dette punktet kallar vi for Equal Pressure Point (EPP). Sentralt for dette punktet utløyses skjærkrefter som saman med auka luftstraumshastigheit flyttar og fjerner sekretet. EPP blir påvirka av mengde luft i luftvegane, stabiliteten i luftvegane og krafta på hostet. Ved ulik patologi i lutfvegane, utløsyer dette dynamiske kollapset ofte for tidleg, og det kan føre til innestengt luft og slim som ikkje lar seg fjerne lenger distalt i luftvegane.

Undertrykke hoste

Hoste kan vere sosialt hemmande, og mange lungsjuke undertrykker hosten for å unngå negativ merksemd. Dersom hoste skyldast sekret, er det viktig å lære pasienten gode daglege rutinar for slimmobilisering for å førebygge forverring og infeksjonar. Sjå appen Pust Deg Bedre, og nettsida for meir informasjon om korleis ein slik behandlingsplan kan settast opp.

Slimhoste/produktiv hoste

Hoste er ein god teknikk for å fjerne sekret dersom den blir brukt på ein effektiv og skånsam måte, og med riktig timing. Pasienten som har sekret bør lærast opp til å avvente med hoste til sekretet er mobilisert til meir sentrale luftvegar ved hjelp av teknikkar som er eigna til dette formålet. 

Støt på ulike lungevolum, som er skildra i appen Pust Deg Bedre, blir brukt for å flytte sekret. 

Tørrhoste/uproduktiv hoste

Ved tørrhoste og uproduktive hosteanfall, eller ved forsøk på å fjerne slimet før det er flytta høgt nok opp i luftvegane, bør pasienten lære teknikkar for å stoppe og kontrollere hoste. Slik uproduktiv hoste er svært energikrevjande og lite effektiv. Å kontrollere denne typen hoste vil ofte vere eit viktig element i lungefysioterapi. Under følger nokre råd du kan prøve ut samam med pasienten under rettleiinga. 

Hostekontroll

Teknikkar for å lære seg å kontrollere hoste er viktig både ved tørrhoste, hosteanfall og dersom sekret må flyttast høgare opp før det blir fjerna. Under finn du nokre tips:

• Kvilestillingar: Finn ein stilling der pasienten opplev å ha best mogleg kontroll på hosten
• Svelge: Svelging (uten å drikke) kan bryte hosterefleksen. Det å fukte svelget med varmt/kaldt vatn eller pastill kan stoppe hosten.
• Puste gjennom nasen: Etter ei hostekule er det lett for å puste djupt inn gjennom munnen, noko som igjen kan trigge ytterligare hoste. Prøv å få pasienten til å puste inn gjennom nasa etter hoste, for å få tilbake kontrollen.
• Puste med små volum: Pust små pust inn gjennom nasa og ut til hosten er under kontroll.
• Leppepust: Be pasienten lage lett motstand med leppene under ekspirasjonen, pust deretter inn gjennom nasa. Pustehjelpemiddelete Mini-PEP kan også bli testa. Sjå appen Pust Deg Bedre for meir informasjons om teknikkane. Pust med små volum kan kombinerast med leppepust for å få kontroll på hosten. 
• Host/kremt mot lukka munn: Kan "kvele" hosten og bryte tørrhosten. Kan vere ein krevjande teknikk ved uavbrutt hoste, men effektiv i nokre tilfelle.

Inhalasjonar med djupe innpust på forstøvarapparatet

Inhalasjonsterapi har fått auka betydning i lungemedisinsk behandling. Felles for all inhalasjonsterapi er at medikament blir transportert til lungene og luftvegane ved at den følger inspirasjonslufta (innpustlufta). Riktig dosering er ei forutsetning, og justerast individuelt ut frå pasienten sitt sjukdomsbilde. Likevel er det fleire faktorar som spelar inn for å oppnå eit tilfredsstillande resultat. Bronkodilaterande og slimløysande medikamenter inhalerast enten via pulverinhalator, spray eller inhalasjonsvæske på forstøverapparat. Valg av utstyr, inhalasjonsteknikk, behandlingsstrategi og etterleving påverkar resultatet av inhalasjonsbehandlinga.

Les meir om utstyr, inhalasjonsteknikk og medikament i legemiddelhandboka​. 

OBS: Inhalasjonar blir alltid foreskreve av lege, gjerne i dialog med lungefysioterapeut. 

Inhalasjon på forstøverapparat har som målsetnad å deponere medikament og å fukte luftvegane. Dette vil utvide luftvegane, dempe evt. dyspné og losne sekret. Grunnlaget for dette er både forskningsbasert og erfaringsbasert. Dersom hensikta er å losne sekret bør inhalasjon inngå som ein del av lungefysioterapibehandlinga. Både val av utgangsstilling og pusteteknikk vil påverke regional ventilasjon og deponering av medikament/saltvatn. Både sittande og sideliggande stillingar vil og kunne lette eventuelt pustebesvær. Fysioterapeuten sikrar god utføring ved å veilede i god inhalasjonsteknikk med fokus på å optimalisere respirasjonsmønsteret samt sikre ein god utgangsstilling for den enkelte. Langsom inspirasjon er grunnleggande for optimal deponering. Eit sluttinspiratorisk hold på to til tre sekund kan gje ein meir homogen ventilasjon, og kan betre perifer deponering ytterligare. Ved pause i inhalasjonen kan ulike sekretmobiliserande teknikkar nyttast. Å fjerne sekret som ligg sentralt i forkant av eller undervegs i inhalasjonen er hensiktsmessig. 

Referansar (opnast i eige vindauge):

1. ​International Physiotherapy Group for Cystic Fibrosis (2019)
2. The Bronchiectasis Toolbox (u.å.)
3. Khan, S. Y., & O'Driscoll, B. R. (2004)
4. Pryor, J. (1999)
5. McIlwaine, M. et al. (2017)​

Inhalasjon på forstøvarapparatet

Aktiv syklus

Aktiv syklus er ein drenasjeteknikk som består av kvilepust, djupe inhalasjonar og støt på ulike lungevolum. Teknikken inkluderer desse tre elementa, men antall repetisjonar og rekkefølga dei nyttast i kan variere etter behov.

Kvilepust skal nyttast etter behov i forkant og etterkant av dei aktive teknikkane. Her skal pasienten puste på tidalvolum, med sin eigen pustefrekvens og dybdre. Pasient skal oppfordrast til å puste med avslappa skuldrar og med basalt respirasjonsmønster, der inspirasjonen er roleg og utpusten uanstrengt. Dette er ein viktig del av teknikken ettersom den regulerer luftstraumen og reduserer irritasjon og bronkokonstriksjon av luftvegane. Her kan ein supplere med leppepust ved behov. 

Djupe inspirasjonar er aktive med påfølgande passiv og uanstrengt ekspirasjon. Desse kan forsterkast ved hjelp av eit 2-3 sekunds sluttinspiratorisk hold med open glotis dersom pasienten mestrar det. På denne måten aukar lungevolumet, og ventilasjon via kollaterale kanalar vert tillat. Dette bidregtil at luft kjem bak sekretet og sekretet losnar (frå tilstoppa luftvegar). 

Støt på ulike lungevolum nyttast for å flytte og fjerne sekret. Gjennomfør 1-3 repitisjonar med periodar av kvilepust mellom. Det er viktig å tilpasse teknikken etter kvar sekretet sit. Dette gjerast ved å optimalisere lufstraumshastigheiten gjennom å starte ekspirasjonen på riktig lungevolum og tilpasse lengda og kraften på ekspirasjonen. Ved støt på høge lungevolum blir sekretet flytta frå dei sentrale luftvegane og opp mot strupen/glottis eller heilt opp i munnen. Støt etterfølgast ofte av eit host/kremt/hark for å fjerne sekret. Avsluttast ofte med kvilepust. 

Referansar (opnast i eige vindauge):

1. ​International Physiotherapy Group for Cystic Fibrosis (2019)​​
2. Fink, J. B. (2007)
3. Button, B. M., & Button, B. (2013)
4. Pryor, J. (1999)
5. McIlwaine, M. et al. (2017)
   ​

Autogen drenasje