Psykose, pakkeforløp

Behandlingsprogram, Psykisk helsevern

Pakkeforløp psykose skal bidra til at de som trenger det skal få en rask avklaring om det foreligger en psykose som trenger behandling. Behandlingen skal gis på en helhetlig og effektiv måte. I pakkeforløpet blir det lagt til rette for medbestemmelse og for at resultatet av behandlingen skal vurderes underveis.

Les mer om Psykose
Informasjon fra helsenorge.no

Psykose

Psykose er ikke én bestemt lidelse eller sykdom, men et tegn eller symptom som kan kalles en forvirringstilstand. Det finnes flere typer behandling. De fleste som får behandling blir bedre, og noen blir helt friske.

Psykoser kan være svært ulike fra person til person, og symptomene kan variere mye. Hvis samme person får flere episoder med psykose, kan symptomene variere fra gang til gang.

Personer med psykose kan høre stemmer andre ikke hører, eller de kan ha andre sanseopplevelser som ikke andre opplever. Noen kjenner seg forfulgt, andre har tankekaos, fastlåste misforståelser eller uforklarlige forestillinger. For noen er en psykose som å miste seg selv, og uro og angst vil ofte prege den som opplever symptomene. ​

Tidlige tegn på psykose

Ofte vil man se en del uklare tegn på at noe plager personen en stund før han eller hun blir psykotisk. Det kan være søvnforstyrrelser, angst, depresjon eller isolasjon. Mange har over tid vært opptatt av sin egen identitet; hvem de egentlig er. Noen fungerer merkbart dårligere sosialt, eller klarer ikke å holde orden i hverdagen.

​​Tidlige tegn kan være:

  • Trekker seg tilbake fra familie og venner
  • Er redd for å forlate huset
  • Kutter ut trening og hobbyer
  • Sover dårlig eller snur døgnet​
  • Er ekstremt opptatt av et spesielt tema
  • Gjør det dårligere på skolen eller i jobb
  • Har problemer m​ed å konsentrere seg og huske ting
  • Snakker om eller skriver ting som ikke gir mening
  • Får panikk, er svært trist eller har selvmordstanker
  • Virker likeglad eller har store svingninger i humøret
  • Hører stemmer som ingen andre hører, eller ser ting andre ikke kan se
  • Tror at andre lager et komplott, spionerer på seg eller følger etter seg
  • Tror de blir påvirket til å gjøre ting av for eksempel TV eller radio
  • Tror de har spesielle evner og kan lese andres tanker
  • Tror tankene blir påvirket av andre
  • Uvirkelighetsfølelse

Ingen som er i ferd med å utvikle en psykose vil oppleve alle disse tegnene, men de er ulike eksempler på hva personen selv og de nærmeste kan erfare.

Les mer om Hva er psykose? (helsenorge.no)

Innledning

Pakkeforløpet starter ved henvisning, som regel fra den kommunale helsetjenesten/fastlege eller som videre utredning/behandling etter akuttinnleggelser. Dersom du har tegn til psykose kan du bli henvist til pakkeforløp for psykose.

Det er spesialisthelsetjenesten som er ansvarlig for tjenestetilbudet i pakkeforløpet. Underveis i pakkeforløpet kan du ha perioder med behandling i sykehus, som døgnpasient ved et distriktspsykiatrisk senter eller få poliklinisk behandling.

For å sikre at du får god oppfølging har pakkeforløpet det som kalles forløpskoordinatorer. Koordinatoren er en kontaktperson for deg og dine pårørende, og kan svare på spørsmål som gjelder timeavtaler og hva som vil skje i pakkeforløpet ditt.

Dette er en skjematisk oversikt over gangen i pakkeforløpet og hva pakkeforløpet inneholder:

Skjematisk oversikt over pakkeforløp fra henvisning til avslutning og videre oppfølging i kommunen. Grafikk

Sjekkliste for henvisning - fastlege eller annen helsetjeneste henviser til utredning

fastlege eller annen helsetjeneste henviser til utredning

Henvisende instans bør gjennomføre en kartlegging som inkluderer punktene nedenfor før henvisning sendes. Pasienten bør få kopi av henvisningen.

Aktuell problemstilling

  • Pasientens opplevelse av egen situasjon og ønske om hjelp
  • Mulige utløsende årsaker til problemene, som for eksempel belastende
    livshendelser
  • Tidligere behandlingserfaring og effekt av dette
  • Symptomutvikling og funksjonsnivå
  • Iverksatt behandling og effekt av denne
  • Pasientens ressurser
  • Rusmiddelbruk
  • Psykiatrisk status inkludert risikofaktorer for selvskading/selvmord
  • Somatisk status
  • Tilleggsundersøkelser med eventuelle funn

Familie/sosialt

  • Familiesituasjon
  • Barn som pårørende eller mindreårige søsken
  • Arbeid/skole
  • Tolkebehov og hvilke språk dette gjelder

Tidligere sykdommer

  • Tidligere psykiske problemer eller lidelser
  • Tidligere og nåværende somatiske sykdommer av betydning

Forventet utredning/behandling

  • Begrunnelse for henvisningen og forventet nytte av utredning/behandling

Relatert helsepersonell

  • Nåværende tilbud fra andre tjenestesteder

Legemidler

  • Legemidler i bruk (LIB), og relevante tidligere legemiddelbruk

Kritisk informasjon som allergi og eventuell smitterisiko


1. Utredning

Når du er henvist til spesialisthelsetjenesten vurderer vi om du har rett til helsehjelp. Vurderingen gjøres på bakgrunn av informasjon fra deg og de andre opplysningene i henvisningen. Føringer for vurdering av henvisninger finnes i prioriteringsforskriften og prioriteringsveilederne.

Om det foreligger psykose eller mistanke om psykose har du rett til helsehjelp, og første konsultasjon bør skje så raskt som mulig, helst innen 7 kalenderdager etter mottatt henvisning. Spesialist i psykiatri eller klinisk psykologi skal delta i de diagnostiske og behandlingsmessige vurderinger som gjøres i forløpet.

Forløpskoordinator

Når du er i et pakkeforløp vil det være en forløpskoordinator som du kan henvende deg til og som har ansvar for og myndighet til å sikre et sammenhengende forløp uten unødig ventetid. Forløpskoordinator har ansvar for å:

  • være tilgjengelig for deg og dine pårørende til du har fått tildelt egen behandler i spesialisthelsetjenesten
  • koordinere hele forløpet, også når man uteblir fra avtaler
  • ha et overordnet ansvar for at forløpstidene følges
  • informere, veilede og gi råd til deg og dine pårørende om pakkeforløp for psykisk helse og rus
  • koordinere avtaler og samarbeidsmøter om det er behov for det
  • samarbeide med forløpskoordinator i kommunen

Første samtale

Ved utredning av psykoselidelser er det viktig med grundig kartlegging, og hensikten med den første samtalen er å bli litt kjent. I fortsettelsen gjennomfører vi en mer omfattende kartlegging. For barn og unge vil behandler som regel oppfordre til at foreldre deltar i utredning og behandling. Du og din behandler blir enige om en kartleggingsplan. Vanligvis vil kartleggingen innebære samtaler, strukturerte intervjuer og spørreskjema.

I pakkeforløpet er det også viktig med somatisk undersøkelse og blodprøver, dette vil oftest utføres hos din fastlege. Mange vil også bli anbefalt en CT- eller MR-undersøkelse av hjernen. Det er laget egne utredningsprogram for personer som har en psykose for første gang og for personer med tilbakevendende psykoseepisoder.

Når utredningen er ferdig og dine hovedutfordringer er avklart, skal det etter samråd med deg og dine pårørende gjøres en klinisk beslutning. Deretter avgjøres det om du har behov for videre behandling i spesialisthelsetjenesten eller fra andre instanser og det utarbeides en plan for videre behandling – en såkalt behandlingsplan.

Les mer om pakkeforløp og utredning på helsedirektoratet.no:

Kartlegging og utredning ved mistanke om psykoseutvikling og ved psykoseKartlegging og utredning ved tilbakevendende psykoseepisode(r)

2. Behandling

I oppstarten av behandlingen er det viktig at du og din behandler blir enige om behandlingsmål og fremgangsmåte. Behandling for psykose består vanligvis av samtaler, medikamentell behandling og et strukturert familiesamarbeid. Bildeterapi, musikkterapi og fysisk trening er andre tilbud som mange har god nytte av.

Behandlingen vil variere ut fra din tilstand og alvorlighetsgraden av problemene, og behandlingen skal tilpasses til dine ønsker og behov. Det er svært viktig at du får kontinuerlig behandling i den perioden du trenger det, og at dine behandlere samarbeider med fastlege og eventuelle andre instanser som gir deg bistand. Dette er særlig viktig dersom du har omfattende eller sammensatte problemer, for eksempel på grunn av rusavhengighet.

Vi legger opp til at du får spørreskjema for å kunne gi tilbakemelding på hvordan du opplever behandlingseffekten, og relasjonen til behandleren din. Behandlingen evalueres fortløpende, og dine tilbakemeldinger er viktig for å kunne gi god behandling.

Behandlingsplan

Alle pasienter skal ha en behandlingsplan som gir en samlet oversikt over planlagte tiltak med tidspunkt for evaluering gjennom pakkeforløpet. En behandlingsplan bør minimum inneholde:

  • behandlingsmål
  • rammer for behandlingen (hyppighet, varighet)
  • behandlingstilnærminger og tiltak: samtaler, medikamenter, familieintervensjon, eventuelt andre tiltak
  • eventuelle tiltak utenfor psykisk helsevern
  • plan for å fortsette i skole/arbeid eller for tilbakevending til skole/arbeid
  • ansvarlige for de ulike tiltakene
  • pasient og/eller foreldres ansvar for å følge opp behandlingen
  • kriterier for avslutning
  • plan for evaluering av tiltakene


Somatisk helse

Det er utarbeidet konkrete anbefalinger om ivaretakelse av somatisk helse og gode levevaner. Dette er ikke et selvstendig pakkeforløp, men alle pakkeforløpene har anbefalinger om kartlegging av somatisk helse og levevaner. Pasientens somatiske helse følges opp som en integrert del av behandlingen.




Relevante kliniske studiar

2 kliniske studiar er opne for rekruttering. Saman med legen din kan du vurdere om ein klinisk studie er aktuelt for deg.

Psykose: Stemmene i hodet-prosjektet Helse Bergen

Psykose: Prednisolon ved tidlig psykose-studien (NorPEPS) Helse Bergen

Les meir om kliniske studiar

3. Oppfølging

Planlagt avslutning av pakkeforløp for psykose skjer etter avtale mellom deg og din behandler. Helsehjelpen skal evalueres, og en samlet evaluering av behandlingen bør gjennomgås når dere avslutter pakkeforløpet.

Ved avslutning av pakkeforløp for psykose vil det som regel være nyttig med videre oppfølging, og om det er flere tjenester som skal koordineres må denne være del av individuell plan (IP). Koordinator/behandler i spesialisthelsetjenesten, eller kommunens koordinator, har ansvaret for samordning av tjenester etter at du har avsluttet behandlingen i spesialisthelsetjenesten.

Sjekkpunkter i avsluttende samtale

Følgende skal gjennomgås og inngå i epikrisen (sammenfatning av pasientjournal):

  • Plan for videre tiltak og ansvar for dem, inkludert ivaretakelse av somatisk helse
  • Kriseplan som er forankret hos involverte aktører
  • Aktuelle avtaler, henvisninger og søknader
  • Oppdatert legemiddelliste
  • Eventuell sykemelding
  • Risikovurderinger, der det er behov, med beskrivelse av aktuelle tiltak

Les mer om tilrettelegging og samarbeid i forbindelse med utskriving i Forskrift om utskrivningsklarepasienter (lovdata.no).

Sjekkliste ved avslutning av pakkeforløpet

  • En konkret fagperson er ansvarlig for oppfølging/koordinering av eventuelle videre tiltak i kommunen.
  • Pasienten har egnet bolig og trygg økonomisk situasjon.
  • Pasienten har tilbud om skole, arbeid eller meningsfull aktivitet eller en plan for videre tiltak.
  • Det er informert om hvor pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende kan henvende seg ved behov for ytterligere behandling i psykisk helsevern.
  • Kommunal helse- og omsorgstjeneste/fastlege informeres om aktuelle selvmordrisikovurderinger/ voldsrisikovurderinger og eventuelle igangsatte tiltak.
 
 
Les mer om Psykose, oppfølging

Psykose, oppfølging

Mange psykiske lidelser er kroniske eller episodiske sykdommer. Det er derfor viktig at du følges opp systematisk over tid, også i stabil fase.

Oppfølgingenskal være tilpasset deg,hver enkelt pasientskal ha tilpasset informasjon og delta i utformingen av oppfølgingen.

Oppfølging hos fastlegen bør i hovedsak skje på fastlegens kontor, eventuelt som sykebesøk eller i samarbeidsmøter/besøk med kommunal rus- og psykisk helsearbeider.

Helse- og omsorgstjenesten mottar nødvendig informasjon om deg når du er klar for utskriving.

Oppfølgingen vurderes i hvert enkelt tilfelle i fellesskap med kommunehelsetjenesten, og formuleres skriftlig idin egen oppfølgings-/behandlings-/krise- eller individuelle plan.
  1. Før

    Oppfølgingen tilpasses deg og behovene du har for oppfølging.

  2. Under

    Tiltak hos fastlegen

    Du kalles inn til støttesamtaler med fokus på oppfølging av behandlingsplanen din.

    Den medikamentelle behandlingen følges opp av fastlegen, der samtalene kan dreie seg om hvorvidt du tar medisinene du skal, eventuellebivirkninger samt medikamentspeil.

    Din fysiske (somatiske) helse kontrolleres en gang i året, med spesielt fokus på:

    • Røyking og eventuelt andre rusmidler som alkohol og eller narkotika

    • Fysisk aktivitet

    • Kosthold

    • Blodtrykk og puls

    • Ernæringsstatus som midjemål og vekt/BMI

    • Fastende blodsukker, langtidsblodsukker og lipider

    Fastlegen snakker med deg om jobb ogtilrettelegging på jobb, eventuelt sykemelding, samarbeid med NAVnår det gjelderattføring/arbeidsavklaringspenger/uføretrygd. Du kan eventuelt bli henvist til«Jobbmestrende oppfølging» og andre sysselsettingstiltak. Dette arbeidet bør være påbegynt i spesialisthelsetjenesten.

    Det er også naturlig å snakke med deg om bosituasjon, fastlegen gjør en vurdering rundt førerkort og våpenkort.

    Fastlegen bistår kommunen i arbeidet med individuell plan, og deltar i ansvarsgruppemøter og i noen tilfeller ioverføringsmøter/planleggingsmøter ved Psykiatrisk klinikk der det er nødvendig. På denne måten sikres dubest mulig og realistisk oppfølging.

    Tiltak i kommunal rus- og psykisk helsetjeneste
    1. Støttesamtaler

    Det blir lagt til rette for individuelle støttesamtaler mellom deg og en representant fra kommunal rus- og psykisk helsetjeneste, med fokus påråd, veiledning og endrings-fokuserte samtaler. Denne representanten gjør også observasjonerav symptomer ogfunksjon. Det blir lagt spesiell vekt på oppfølging avog evaluering av kriseplan.

    2. Medikamentell behandling

    Helse og omsorgstjenesten kan følge opp medikamentell behandling i form av depot-medikasjon, opplegging av dosett/Multidose m.m.

    3. Ansvarsgruppe, koordinator og eventuelt individuell plan (IP)

    Det er vi i spesialisthelsetjenesten som tar initiativ til opprettelse av ansvarsgruppe og individuell plan (IP) med aktuell koordinator mens du er til behandling hos oss. Kommunen har ansvar for å tilby dette, hvis arbeidet ikke er påbegynt mens du er til behandling hos oss.

    Koordinatoren kaller inn til ansvarsgruppemøter i samråd med deg. Ansvarsgruppene vil bestå avflere kommunale instanser (NAV, skole, sosial og helsetjenester).

    4. Livsopphold, bolig, arbeid/skole

    En representant fra kommunal rus- og psykiatritjeneste samarbeider med NAVom spørsmål rundt ytelser, økonomi og arbeid.

    Du får individuelt tilpasset oppfølging og veiledning rundtarbeidsrettet aktivisering.Vi vil generelt anbefalearbeid eller aktivitetstiltak for pasienter med psykoselidelser for å få en kontinuitet i hverdagen. Vi ber deg vurdere om «jobbmestrende oppfølging» eller individuell jobbstøtte (IPS) eventuelt andre tiltak kan være aktuelle.

    Kommunen har et ansvar til å medvirke til å skaffe egnet bolig om du ikkehar det fra før (Helse og omsorgstjenesteloven § 3-7). Botilbud bør etableres med bakgrunn i spesialisthelsetjenestens anbefaling og kommunenes egen individuelle vurdering i forhold til hva de kan tilby deg(Sammen om mestring (2014 s. 122), i samarbeid medønskene dine.

    Kommunen bør tilby boveiledning der dette er vurdert nødvendig. Ved behov for særskilt oppfølging må det vurderes botilbud med bemanning på heldøgns basis.

    5. Fritid

    Representanten fra kommunal rus- og psykisk helsetjeneste må også ha fokus på atdu skal opprettholde kontakt med og vedlikeholde nettverkog familie der dette er ønskelig. Av og til er det hensiktsmessig å bygge nyttnettverk. Her kan støtte-fritidskontakt og treningskontakt være nyttig.

    Tiltak i spesialisthelsetjenesten

    Du vil bli tilbudtoppfølgingssamtaler minimum hver 3. måned. Hyppighet, ansvar og innholdet i oppfølgingen blir vurdertindividuelt og nedfelles skriftlig.

    • I oppfølgingssamtalenehar vifokus på symptom og funksjon.

    • Vi følger opp kroppslig (somatisk) helse. Dette skal fortrinnsvis følges opp av fastlegen.

    • Vi følger opp plan og mål for medisinering. Oppfølging med målinger (symptomtrykk, blodprøver, vekt, bivirkninger).

    • Vi avklarer om oppfølging skal skje av fastlegen eller spesialisthelsetjenesten.

    • Vi gir primærforebyggende helsetiltak: Kostholdsrådgivning, fysisk aktivitetsprogram, tannhelse og røykeavvenning. Ansvar ligger både hos førstelinje- og spesialisthelsetjenesten.

    • Vi har tett samhandling og ansvarsavklaring med fastlege, kommunal oppfølgingstjeneste, NAV, og andre.

    • Vi samhandler og samarbeidermed dine pårørende.

    • Vi sørgerfor oppfølging av komorbide psykiatriske-, rus- eller somatiske lidelser (såkalte blandingslidelser).

    • Vi sørger forat barn får oppfølging (BAPP-gruppe, barnas time, helsestasjon, barnevern, veiledning fra BUP, med mer).

    • Vi foretar førerkort- og våpenkortvurdering.

    • Vi bidrar til å utarbeide skriftlig kriseplanfor å sikre at tiltak raskt blir iverksatt, hvis en krise oppstår (se eksempel på kriseplan under).

  3. Etter

    For å få en vellykket behandling er det viktig at planer støttes og følges opp etter behandlingen.

    Ved behov for langvarige og koordinerte tjenester tilbys du Individuell plan og/eller oppfølging av en ansvarsgruppe. Les mer om Individuell plan og ansvarsgruppepå side 120 og 121 i Nasjonale retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser.

Gå til Psykose, oppfølging

fastlege eller annen helsetjeneste overtar som primærkontakt

Kontaktinformasjon

Psykisk helsevern
E-post
Postadresse
Helse Førde, Klinikk for Psykisk helsevern, postboks 1000, 6807 Førde.
Fant du det du lette etter?
Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.