Autismespekterforstyrring

Autismespekteret omfattar fleire ulike diagnosar. Dei vanlegaste er barne-/infantilautisme, asperger syndrom og atypisk autisme.

Teikn på vanskar med sosialt samspel og kommunikasjon hos små barn

• Atypisk eller manglande augekontakt
• Manglande gestar og mimikk i samspel med omsorgspersonen
• Reagerer ikkje når ein roper namnet på barnet
• Følger ikkje blikkretninga til den vaksne
• Føretrekker som regel å vere aleine
• Lita interesse for å bli halde
• Lite eller ingen bruk av peiking som gest

Teikn på vanskar med sosialt samspelt og kommunikasjon hos eldre barn/ungdommar

• Vanskar i samspel med andre barn aller vaksne.
• Kommunikasjonsvanskar: misforstår ord og uttrykk, tar ting bokstaveleg, vanskar med å forstå kva ei oppgåve går ut på.
• Har spesielle interesser eller tema han/ho er opptatt av, og viser lita interesse for det barn på same alder er opptatt av.
• Sensitivitet for lyd og låg terskel for stress.
• Taklar dårleg endringar i planar og rutinar.

Det er store individuelle forskjellar hos barn og ungdom med vanskar i autismespekteret. Førekomst og alvorsgrad av dei ulike symptoma varierer frå person til person og er avhengig av alder og utviklingsnivå. Mange med vanskar i autismespekteret har også tilleggsvanskar som angst, depresjon, ADHD, søvnvanskar og spisevanskar.

Les meir: 

Om autisme på helse-norge.no

Ved bekymring kring barn/ungdom si psykiske helse er fastlegen si rolle å vurdere behov for oppfølging i kommunale tenester eller spesialisthelsetenesta. Fastlegen skal kartlegge både psykisk og fysisk helse, samt psykososiale forhold som kan påverke barnet si helse og utvikling. Viss vurdering allereie er gjort av andre instansar i kommunen, skal dei informere fastlegen om dette, slik at fastlegen kan ta dette inn i si heilskaplege vurdering.

Kartlegging ved mistanke om autismespekterforstyrring

Fastlegen kartlegg gjennom direkte undersøking av barnet/ungdommen og samtaler med føresette. Kartlegginga vil ofte trenge fleire konsultasjonar hos fastlegen og kan innehalde:

• Symptoma til pasienten: type, omfang og verknad på funksjon i kvardagen (familie, barnehage/skule, fritid)
• Barnet/ungdommen si beskriving av vanskane, behov og ønske om hjelp
• Føresette si forståing av utfordringane til barnet og deira ønske om hjelp
• Somatisk status og somatisk historie (blodprøver ved indikasjon)
• Vurdering av syn, høyrsel, språk og motorikk
• Utviklingshistorie og eventuelle utviklingsforstyrringar
• Komorbide psykiske tilstandar
• Sosiale forhold og det psykososiale miljøet rundt barnet/ungdommen
• Krenkingar som f.eks. overgrep eller andre psykososiale belastningar
• Familieanamnese (førekomst av utviklingsforstyrringar, ADHD, lærevanskar, psykiske lidingar, rusmisbruk i familien)
• Fastlegen si vurdering av vanskane til barnet/ungdommen og alvor av symptoma
• Informasjon frå pårørande og ev. andre instansar om kva tiltak og tenester som er prøvd ut. Rapportar frå kartlegging i barnehage/skule, helsestasjon og skulehelsetenesta og PPT bør hentast inn som del av kartlegginga.

Det er stor variasjon i evna til sosialt samspel, kommunikasjon og språk. Når slike vanskar er omfattande, varige og viser seg på alle arenaer i livet, og ikkje kan forklarast med andre forhold, kan det vere teikn på autismespekterforstyrring. Barn og ungdom med utviklingsforstyrringar har ofte tilleggsvanskar som emosjonelle problem, åtferdsproblem og samspelsvanskar. Det er viktig at slike vanskar blir tatt med i vurderinga.

Ver merksam på at vanskar med sosialt samspel og kommunikasjon òg kan vere teikn på psykososiale belastningar, ADHD, psykisk utviklingshemming, tilknytingsproblematikk eller vald/overgrep/omsorgssvikt. Det er derfor viktig med eit heilskapleg perspektiv på situasjonen til barnet/ungdommen, belastningar og korleis familien fungerer i ei vurdering av symptombildet. Om ein har grunn til å tru at barnet/ungdommen er utsett for omsorgssvikt, vald eller overgrep, skal ein sende bekymringsmelding til barneverntenesta.

Tiltak ved autismespekterforstyrring

Ut frå kartlegginga må fastlegen vurdere behov for oppfølging i kommunale tenester eller spesialisthelsetenesta. Vanlege tiltak hos fastlege er:

• Samtaler med pasient og føresette.
• Ved mistanke om autismespekterforstyrring bør fastlegen informere om eller sette pasient og føresette i kontakt med helsestasjon og skulehelsetenesta, PPT eller kommunal psykisk helseteneste for vidare kartlegging og tiltak. Fastlegen bør drøfte med føresette om dei skal be barnehage/skule om kartlegging av behov for tilrettelegging og drøfte sak med PPT.
• Barn og unge med autismespekterforstyrring har ofte behov for tilrettelegging og støttetiltak i skule, fritid og heim. Evne- og funksjonsnivå er en viktig faktor i kor stort hjelpebehovet er, og ofte er mange kommunale hjelpeinstansar involvert. Ved kjent autismespekterforstyrring bør fastlegen bidra til at det blir etablert ansvarsgruppe rundt barnet/ungdommen.  

Tilvising til andre tenester

Ved behov for utgreiing eller behandling i BUP er hovudregelen at vanskane til barnet/ungdommen skal bli kartlagt i kommunale helse og omsorgstenester før tilvising. Tilvisinga bør innehalde ei oppsummering av kartlegginga og tilvisar si vurdering av pasienten og det psykososiale miljøet. Dersom ei vurdering allereie er gjort av andre instansar i kommunen, bør fastlegen gjere ei somatisk vurdering før tilvising til BUP. Oppsummeringar frå andre instansar kan sendast som vedlegg til tilvisinga. Som hovudregel skal begge foreldre samtykke til tilvising dersom barnet / ungdommen er under 16 år. Tilvisar må avklare foreldreansvar og samtykke til tilvising. Det anbefalast òg at barnet/ungdommen eller føresette sjølv legg ved ei skildring av problemet og hjelpebehov.

Ved mistanke om utviklingsforstyrring er det tilrådd at tilvising skjer i samråd med andre kommunale instansar som er involvert i saka. Aktuelle rapportar frå helsestasjon, PPT og psykisk helseteneste skal vere lagt ved tilvisinga.

Ved avklart autismespekterforstyrring og behov for oppfølging/habilitering skal tilvising bli sendt relevant del av spesialisthelsetenesta (BUP/HABU). Tilvising bør innehalde informasjon om den konkrete problemstillinga det blir tilvist for (tiltak overfor barnet/ungdommen i heimen, rettleiing til føresette, rettleiing til kommunale instansar). Tilvising til HABU må først drøftast med kommunen, og deretter skal tilvising bli sendt frå fastlege og den aktuelle kommunale instansen, som oftast PPT.

Ved behov for utgreiing/behandling for komorbide psykiske lidingar (for eksempel angst, depresjon, ADHD) skal tilvisinga bli sendt til BUP. Det er stor variasjon i funksjonsnivå for denne gruppa, og det er anbefalt at fastlegen konsulterer spesialisthelsetenesta eller PPT ved usikkerheit om kva som er anbefalte tiltak.

Samarbeid med andre tenester

Rolla til fastlegen i samarbeidet er å sikre ei heilskapleg vurdering og særleg ivareta somatisk oppfølging.

Ved autismespekterforstyrringar vil dei mest aktuelle samarbeidspartane for fastlegen vere barnehage/skule, PPT, helsestasjon og skulehelseteneste, koordinerande eining, kommunale einingar for funksjonshemma, psykisk helseteneste i kommunen, fysio- og ergoterapiteneste, BUP og habiliteringsteneste.

Ved fleire involverte instansar er det viktig å lage ein felles plan for oppfølginga. Fastlegen bør delta på nødvendige samarbeids-/ansvarsgruppemøte. Fastlegen kan eksempelvis delta digitalt på første del av samarbeidsmøte.

Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tenester, har ein lovfesta rett til individuell plan (IP) og koordinator. Les meir om dette på koordinerande eining. Rolla som koordinator bør fyllast av instansar som skal følge barnet over tid.

Helsestasjon og skulehelseteneste er eit lågterskeltilbod for alle barn, unge og føresette. Helsestasjon og skulehelsetenesta skal så tidleg som mogleg fange opp barn og unge med psykiske helseplager. Tenesta kan gi oppfølging til barn og unge med lettare psykiske helseplager og deira føresette og skal tilvise til andre tenester ved behov.

Kartlegging ved mistanke om autismespekterforstyrring

Ved mistanke om psykiske vanskar kartlegg helsestasjonen/skulehelsetenesta vanskane gjennom samtale med barnet/ungdommen, føresette og eventuelt barnehage/skule. I kartlegginga bør ein utforske symptoma, utviklingshistoria, dei personlege eigenskapane og oppvekstmiljøet til barnet/ungdommen.

Vidare kan ein kartlegge faktorar som:

• Korleis plagene artar seg, og kor lenge dei har vart
• Barnet/ungdommen si forståing av utfordringa, behov og ønske om hjelp
• Føresette si forståing av utfordringane til barnet/ungdommen og deira ønske om hjelp  
• Utviklingshistorie og milepelar: Her kan ein bruke verktøy som ASQ eller ASQ-SE
• Trivsel, humør og venneforhold
• Familieforhold inkludert sosioøkonomiske forhold, om barnet har hatt kontakt med barnevernet og om det er fysisk/psykisk sjukdom eller rusproblem hos føresette
• Psykososialt miljø i barnehagen/skulen, konfliktar eller mobbing
• Syn og høyrsel
• Motorisk utvikling
• Vurdering av språk og kommunikasjon, f.eks. ved Språk 2 og Språk 4
• Samspel med føresette og jamgamle
• Reguleringsvanskar (mat, uro, søvn, følelsar, åtferd)
• Medisinske tilstandar eller sjukdommar som påverkar utviklinga til barnet
• Innhente informasjon frå barnehage/skule eller andre aktuelle instansar etter samtykke frå føresette

Ut frå kartlegginga skal ein vurdere grad av alvor av symptoma og om det er grunnlag for vidare kartlegging. Det er stor variasjon i evna til sosialt samspel, kommunikasjon og språk. Ein må derfor ha eit vidt normalitetsomgrep. Det er når slike vanskar er omfattande, varige og viser seg på alle arenaer i livet, og ikkje kan forklarast med andre forhold, at det kan vere teikn på autismespekterforstyrring.

Vanskar med sosialt samspel og kommunikasjon kan òg vere teikn på psykososiale belastningar, ADHD, psykisk utviklingshemming, tilknytingsproblematikk eller vald/overgrep/omsorgssvikt. Det er derfor viktig med eit heilskapleg perspektiv på situasjonen til barnet/ungdommen, belastningar og korleis familien fungerer i ei vurdering av symptombildet. Om ein har grunn til å tru at barnet/ungdommen er utsett for omsorgssvikt, vald eller overgrep, skal ein sende bekymringsmelding til barneverntenesta.

Tiltak ved autismespekterforstyrring

Aktuelle tiltak frå helsestasjon og skulehelsetenesta kan vere:

• Samtaler og rettleiing til barnet/ungdommen der ein f.eks. kan legge vekt på å forstå seg sjølv og sine vanskar, sortering av følelsar/tankar og finne meistringsstrategiar for utfordrande situasjonar i kvardagen.
• Rettleiing til føresette om kva som er hjelpsam foreldreåtferd, og korleis dei kan gi barnet/ungdommen den støtta han/ho treng i kvardagen.
• Meistringsverktøy som Psykologisk førstehjelp, Hei-spelet, Meistringskatten eller KAT-kassen

• Programbasert rettleiing til føresette som eksempelvis International Child Development Programme (ICDP) eller SMARTE FORELDRE.

Tiltaka bør bli evaluert i samtaler med barnet/ungdommen og føresette, og i dialog med andre involverte instansar. Målet med evalueringa er å sikre at barnet/ungdommen får hjelp som er nyttig og verksam, og at det er rette tenester som følger opp. Evalueringa bør gjerast i tråd med retningslinjene til kommunen, for eksempel bruk av stafettlogg i BTI-kommunar.

Tilvising til andre tenester

Dersom tiltak i helsestasjon og skulehelsetenesta ikkje er tilstrekkeleg, må helsesjukepleiar samarbeide med eller tilvise til andre kommunale tenester som psykisk helseteneste eller kommunepsykolog som kan kartlegge vanskane, og gi behandling ved milde til moderate vanskar.

Ved behov for tilvising til BUP, må psykolog i kommunen, helsestasjonslege eller fastlege stå for vidare utgreiing og tilvising, etter avtale med barn/ungdom og føresette. Det er tilrådd at lege gjer ei somatisk vurdering før tilvising. Helsestasjon/skulehelseteneste bør skrive ei oppsummering av kartlegging og vurderingar til tilvisar slik at det kan bli sendt som vedlegg til BUP. Det er viktig at helsesjukepleiar samarbeider med føresette og lege om oppfølging i påvente av behandling i BUP.

Ved bekymring for utviklinga og læringa til barnet bør ein drøfte med barnehage/skule om det er behov for vidare kartlegging og vurdering av tiltak i samråd med barnet/ungdommen og føresette. Barnehage/skule får rettleiing frå PPT og kan saman med PPT vurdere om det er behov for kartlegging når det gjeld opplæringssituasjonen.

Samarbeid med andre tenester

Aktuelle samarbeidspartnarar er barnehage/skule, PPT, fastlege, fysio- og ergoterapiteneste, psykisk helseteneste, BUP og habiliteringsteneste. Ofte kan ein kombinere samtaler hos helsesjukepleiar med tiltak frå PPT eller BUP, men då må roller og ansvar vere avklart.

Ved fleire involverte instansar er det viktig å lage ein felles plan for oppfølginga. Helsesjukepleiar bør delta i samarbeids- og ansvarsgruppemøte kring barnet/ungdommen. Målet er å sikre heilskaplege tenester gjennom jamleg informasjonsutveksling og oppdatering.

Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tenester, har ein lovfesta rett til individuell plan (IP) og koordinator. Helsesjukepleiar er ofte koordinator for individuell plan. Les meir om dette på koordinerande eining.

Barnehagen si rolle er å sikre at alle barn får eit inkluderande barnehagetilbod der dei kan leike, meistre, lære og utvikle seg. I det psykiske helsearbeidet er barnehagen si rolle å fange opp teikn og signal ved barnet som gir grunn til uro for barnets psykiske helse eller utvikling. Barnehagen skal samarbeide med føresette og aktuelle hjelpetenester for å sikre at barnet får hjelp frå rett teneste.  

Kartlegging ved mistanke om autismespekterforstyrring

Teikn som gir grunn til uro for eit barns psykiske helse eller utvikling er blant anna manglande trivsel, sosial tilbaketrekking, samspelsvanskar eller at barnet ikkje utviklar seg som forventa. I tilfelle med kjent risiko bør ein vere særleg merksam på signal om at barnet mistrivst eller viser teikn til mangelfull utvikling.

Ved uro for eit barn skal barnehagen så snart som mogleg gjennomføre undringssamtale med føresette for å få tak i deira forståing av utfordringane til barnet. Leiar skildrar kva dei har observert i barnehagen, og undersøker om dette stemmer med korleis dei opplever barnet heime. Ved behov for vidare kartlegging og drøfting ber ein om samtykke til det.

Det er stor variasjon i evna til sosialt samspel, kommunikasjon og språk. Ein må derfor ha eit vidt normalitetsomgrep. Det er når slike vanskar er omfattande, varige og viser seg på alle arenaer i livet, og ikkje kan forklarast med andre forhold, at det kan vere teikn på autismespekterforstyrring.

Vanskar med sosialt samspel og kommunikasjon kan òg vere teikn på psykososiale belastningar i barnehagen, merksemdvanskar og uro,  psykisk utviklingshemming, tilknytingsproblematikk eller vald/overgrep/omsorgssvikt. I vurderinga er det derfor viktig med eit heilskapleg perspektiv på situasjonen og belastningane til barnet og korleis familien fungerer Om ein har grunn til å tru at barnet er utsett for omsorgssvikt, vald eller overgrep, skal ein sende bekymringsmelding til barneverntenesta.

Ved mistanke om vanskar med samspel og kommunikasjon kan kartlegginga i barnehagen innehalde:

• Observer barnet i samspel med andre barn og vaksne og legg merke til om barnet
• har spesielle interesser han/ho er opptatt av,
• misforstår ord og uttrykk,
• er sensitiv for lyd og har låg terskel for stress,
• taklar dårleg endringar i planar eller rutinar,
• har utfordringar med sosiale ferdigheiter og forståing,
• avgrensa evne til og interesse for sosial omgang,
• annleis blikkontakt,
• avvikande og annleis reaksjonsmønster, eller
• har utfordringar med kommunikasjon og språk.

• Snakk med barnet for å få tak i barnet si eiga oppleving av utfordringa (ikkje aktuelt for dei aller yngste). Bruk verktøy frå Barnesamtalen: Barnesamtalen - Dialogmodellen - Dialogmodellen og dokumenter samtalen.
• Kartlegg det psykososiale miljøet i barnehagen.

• Kartlegg og vurder den generelle utviklinga, språket og kommunikasjonen til barnet. Her kan ein bruke ulike kartleggingsverktøy som:
• Tidleg hjelp til små barn,
• Ages & Stages Questionnaires (ASQ),
• ASQ-Social Emotional (ASQ-SE),
• TRAS – tidleg registrering av språkutvikling,
• Askeladden – språkscreeningtest for 2–7 år,
• Alle Med – språk, lek, sosioemosjonelle forhold, kvardagsaktivitet, trivsel og sansemotorikk, eller
• KALA – kartlegging av leikeåtferd.
• Vurder sosial samhandling og leikekompetanse.
• Ved tvil om alvorsgrad kan ein ta opp bekymring i etablerte ordningar for rettleiing/konsultasjon i barnehagen. Ein kan drøfte sak med PPT eller andre støtteinstansar etter samtykke frå  føresette.

Ut frå kartlegginga skal ein vurdere utviklinga til barnet og utfordringane barnet står i, og om barnet treng vidare kartlegging og oppfølging. Ved mistanke om psykiske vanskar eller utviklingsforstyrringar, bør barnehagen så raskt som mogleg søke bistand for vurdering av tilstand og vidare tiltak.

Etter kartlegging gjennomfører barnehagen ny samtale med føresette der ein samanfattar kartlegginga og blir einige om aktuelle tiltak i barnehagen og heime.

Tiltak ved autismespekterforstyrring

Ved uro for eit barn si psykiske helse eller utvikling, må barnehagen samarbeide med føresette og aktuelle hjelpetenester for å sikre at barnet får rask hjelp og nødvendige tiltak.

I barnehagen kan aktuelle tiltak vere:

• Pedagogiske tiltak for å sikre trivsel, tryggleik og inkludering. Legg vekt på at barnet skal bli inkludert i barnehagegruppa og ikkje skal oppleve mobbing eller utestenging.
• Samtaler med føresette ved behov
• Tilrettelegging rundt barnet ut frå behov, alder, utviklingsnivå, sterke og svake sider. Tilrettelegginga bør omfatte leik, sosialt samspel, omsorg og læringssituasjonar. Nokre eksempel:
  • rammer og struktur slik at barnet får ei oppleving av oversikt og kontroll,
  • felles rutinar som alle som jobbar i barnehagen følger opp,
  • presis kommunikasjon med barnet og bruk av visuell eller taktil informasjon, og
  • la barnet delta i skjerma leik med nokre få barn, med stor grad av vaksenstøtte, og trapp ned vaksenstøtta etter kvart som barnet meistrar leiken.
• Bruke tryggleikssirkel og sikre at barnet får ei trygg tilknyting til barnehagepersonalet.
• Tilby vaksenstøtte i situasjonar som kan vere utfordrande for barnet.
• Kontakte PPT for rettleiing på systemnivå og hjelp til vurdering av tiltak, eventuelt rettleiing av medarbeidarar i barnehagen. Drøft ev. behov for tilvising til PPT.
• Dersom barnet har blitt tilvist PPT og ein i sakkunnig vurdering har konkludert med behov for spesialpedagogisk hjelp, skal kommunen/fylkeskommunen fatte eit enkeltvedtak som skildrar tilbodet barnet skal få (type, omfang, varigheit, kompetanse) og barnehagen skal lage ein plan for tilrettelegginga.

Tiltaka i barnehagen skal bli evaluert jamleg: internt i barnehagen, i samråd med føresette og eventuelt i samarbeidsmøte med andre instansar. Evaluering skjer i tråd med retningslinjene til kommunen, for eksempel bruk av stafettlogg i BTI-kommunar. Dersom tiltak rundt barnet ikkje gir tilfredsstillande effekt, bør barnehagen søke rettleiing frå PPT. Kommunen kan ha ulike ressursteam eller spesialteam ein kan vurdere dersom tiltak i barnehagen ikkje har effekt, eller barnehagen treng bistand.

Dersom barnet får spesialpedagogisk hjelp, skal det ein gang årleg bli utarbeidd ein skriftleg rapport til føresette og kommunen med oversikt over hjelpa barnet får, og ei vurdering av utviklinga til barnet.

Tilvising til andre tenester

PPT er sakkunnig instans ved vurdering av behov for spesialpedagogisk hjelp. Dersom ein etter drøfting med PPT vurderer at det er grunnlag for vidare kartlegging i PPT, kan barnehagen i samråd med føresette sende tilvising. Ved tilvising til PPT, legg ein ved pedagogisk rapport og oversikt over gjennomførte tiltak. Etter kartlegging vurderer PPT behov for spesialpedagogisk hjelp.

Ved psykiske helseplager bør barnehagen drøfte med føresette om det er behov for vidare oppfølging frå andre kommunale instansar som helsestasjon og psykisk helseteneste. Ved mistanke om meir alvorlege psykiske plager eller utviklingsforstyrringar, er det fastlege, psykolog i kommunen eller barneverntenesta som vurderer om det er behov for tilvising til spesialisthelsetenesta. Det er viktig at barnehagen lagar ei oppsummering av kartlegging og tiltak som er prøvd ut, og at denne blir sendt til fastlegen som vedlegg til tilvisinga.

Samarbeid med andre tenester

Barnehagen skal samarbeide med andre instansar for å sikre at vanskane blir vurdert hos rett teneste. Observasjonar som barnehagen har gjort, er ofte viktige bidrag i kartleggingsfasen hos andre instansar. Vidare kan barnehagen vere ein viktig arena for å sette i gang tiltak, ofte under rettleiing frå andre tenester med særleg kompetanse på psykisk helse.

PPT er ei sentral hjelpeteneste for barn i barnehagealder og kan bidra med råd og rettleiing. Andre aktuelle samarbeidspartar er spesialpedagog, helsestasjon og skulehelseteneste, fysio- og ergoterapiteneste, fastlege, BUP og habiliteringsteneste. Ved autismespektervanskar kan barnehagen ofte få rettleiing frå PPT, BUP eller habiliteringsteneste.

Det er styrar i barnehagen som har ansvaret for samarbeid med andre tenester. Ved fleire involverte instansar er det viktig å lage ein felles plan for oppfølginga. Barnehagen bør delta i samarbeidsmøte rundt barnet. For barn med psykiske helseplager er det spesielt viktig at ein planlegg og sikrar alle overgangar. Det er tilrådd å gjennomføre overføringsmøte i overgang mellom avdelingar, ved eventuelt byte av barnehage og før skulestart.

Barn som har behov for langvarige og koordinerte tenester, har ein lovfesta rett til individuell plan (IP) og koordinator. Les meir om dette på koordinerande eining.

Skulen si rolle er å sikre at alle elevar får eit inkluderande læringsmiljø der dei kan meistre, lære og utvikle seg. Skulen er ikkje ein hjelpeinstans ved psykiske helseplager, men har ansvar for å sikre eit godt psykososialt miljø og skal sette inn tiltak ved behov. Ved uro for ein elev si psykiske helse eller utvikling, må skulen samarbeide med eleven, føresette og aktuelle hjelpetenester for å sikre at eleven får rask hjelp og nødvendige tiltak. 

Kartlegging ved mistanke om autismespekterforstyrring

Teikn på psykiske helseproblem hos ein elev kan vere manglande trivsel, sosial tilbaketrekking, endra åtferd eller at eleven ikkje utviklar seg som forventa. I tilfelle med kjent risiko bør ein vere ekstra merksam på teikn og signal på manglande trivsel hos eleven.

Det er stor variasjon i evna til sosialt samspel, kommunikasjon og språk. Ein må derfor ha eit vidt normalitetsomgrep. Det er når slike vanskar er omfattande, varige og viser seg på alle arenaer i livet,  og ikkje kan forklarast med andre forhold, det kan vere teikn på autismespekterforstyrring.

Vanskar med sosialt samspel og kommunikasjon kan òg vere teikn på psykososiale belastningar i skulemiljøet, merksemdvanskar og uro, psykisk utviklingshemming, eller vald/overgrep/omsorgssvikt. Det er derfor viktig med eit heilskapleg perspektiv på situasjonen til eleven, belastningane til barnet/ungdommen og korleis familien fungerer i vurderinga. Om ein har grunn til å tru at barnet/ungdommen er utsett for omsorgssvikt, vald eller overgrep, skal ein sende bekymringsmelding til barneverntenesta.

Om skulen blir bekymra for omfanget av samspel- og  kommunikasjonsvanskar hos ein elev, er det anbefalt å:

• Observere eleven og finne ut i kva situasjonar eleven strevar med samspel og kommunikasjon. Hensikta med observasjonane er å få eit godt grunnlag for vidare kartlegging. Legg særleg merke til om eleven:
• har kommunikasjonsvanskar: misforstår ord og uttrykk, tar ting bokstaveleg,
• har vanskar med å forstå kva ei oppgåve går ut på,
• har spesielle interesser eller tema han/ho er opptatt av, og viser lita interesse for det andre elevar er opptatt av,
• er sensitiv for lyd og har låg terskel for stress, eller 
• taklar dårleg endringar i planar og rutinar.
• Samtale med eleven. Sett ord på det du har observert, og få tak i eleven si oppfatning av vanskane, og om han/ho ynskjer hjelp. Informer eleven om at du må snakke med føresette og avtal om eleven skal vere med på samtalen.
• Ta opp problemstilling med føresette i skule-heim-samtale så raskt som mogleg. Be om samtykke til vidare kartlegging og drøfting.
• Kartlegge generell utvikling, språk og kommunikasjon.
• Drøfte bekymring med skuleleiing/støtteapparat eller dei etablerte ordningane for rettleiing/konsultasjon som skulen har. Ein kan drøfte sak med PPT eller andre støtteinstansar etter samtykke frå føresette.

Ut frå kartlegginga skal ein vurdere kor alvorlege utfordringar eleven står i  og om han/ho har behov for vidare kartlegging og oppfølging.

Etter kartlegging gjennomfører skulen ny samtale med elev og/eller føresette der ein samanfattar kartlegginga og blir einige om aktuelle tiltak på skulen og heime.

Tiltak ved autismespekterforstyrring

Elevar med autismespektervanskar treng eit læringsmiljø prega av rammer, struktur og oversikt. Det kan vere krevjande å vere i situasjonar med mange menneske, og dei er ofte vare for  lyd og uro i klasserommet. Læringssituasjonen må derfor leggast til rette. Tiltak bør omfatte både ordinære skulefag og sosiale og praktiske ferdigheiter. Aktuelle tiltak i skulekvardagen kan vere:

• Tydeleg klasseleiing som skapar ro og klare forventningar om kva elevane skal gjere.
• Konkret kommunikasjon. Korte og konkrete beskjeder, gjerne med visuell eller taktil forsterking. Ikkje kommuniser om fleire ting samstundes. Unngå lange setningar med fleire ledd.
• Unngå for mange val og opne, vide eller vage oppgåver.
• Bruk av digitale hjelpemiddel i undervisninga, kommunikasjon og planlegging, som visuelle timeplanar og arbeidsplanar.
• Hensiktsmessig plassering av pult/arbeidsplass og kort veg til grupperom eller ein skjerma arbeidsplass.
• Tilrettelegging i friminutta slik at eleven kan oppleve meistring og lykkast i samhandling med andre elevar.
• For ein oversikt over konkrete tiltak i forskjellige delar av læringssituasjonen, sjå statped.no.

Det finst fleire hjelpemiddel eller verktøy som kan vere aktuelle i skulen:

• Elevar som heilt eller delvis manglar funksjonell tale, har rett til å bruke eigna kommunikasjonsformer og få opplæring i Alternativ og supplerande kommunikasjon (ASK) på skulen: Autisme og alternativ og supplerende kommunikasjon (ASK) | www.statped.no.
• Skulen kan bruke ulike verktøy som samtale- og kommunikasjonsverktøyet IVAS for elevar frå 4. trinn med greie språklege ferdigheiter eller Talking Mats (samtalematte) for elevar med lite funksjonelt talespråk.
• Verktøy for å hjelpe eleven til å forstå sosiale situasjonar, eksempelvis "Aktøren", videomodellering (Habilitering - videomodellering - YouTube), KAT-kassen eller "Lær meg språk – En språkmanual for barn med autisme".

Dersom eleven har blitt tilvist PPT og ein i sakkunnig vurdering har konkludert med behov for spesialundervisning, skal det fattast enkeltvedtak som skildrar tilbodet eleven skal få (varigheit, omfang, organisering og kompetanse). Det skal også bli utarbeidd ein individuell opplæringsplan (IOP) som sikrar at eleven får eit likeverdig og tilpassa opplæringstilbod.

Tiltaka på skulen skal bli evaluert jamleg: internt på skulen, i samråd med eleven og føresette, og eventuelt i samarbeidsmøte med andre instansar. Eleven bør vere delaktig i vurdering av eigen trivsel, læring og utvikling. I tilfelle der eleven får spesialundervisning, skal skulen evaluere opplæringstilbodet og eventuelt justere IOP ved behov. Kommunar kan ha ulike ressursteam eller spesialteam som kan koplast på, dersom tiltak i skulen ikkje har ønska effekt, eller det er behov for bistand.

Tilvising til andre tenester

PPT er sakkunnig instans ved vurdering av behov for spesialundervisning. Ved mistanke om manglande utbytte av opplæring og ein etter drøfting med PPT vurderer at det er grunnlag for vidare kartlegging i PPT, kan skulen i samråd med føresette sende tilvising. Ved tilvising til PPT, legg ein ved pedagogisk rapport og oversikt over gjennomførte tiltak.

Ved psykiske helseplager bør ein kople på aktuelle instansar som skulehelseteneste eller psykiske helseteneste i kommunen for vidare kartlegging og vurdering. Det er oftast helsesjukepleiar som gjer den første kartlegginga og koplar på andre instansar ved behov. Om det er behov for tilvising til BUP, er det fastlegen, psykolog i kommunen eller barneverntenesta som står for utgreiing og vurdering. Skulen bør lage ei oppsummering av kartlegging og tiltak som er prøvd ut, som kan leggast ved tilvisinga.

Samarbeid med andre tenester

Skulen skal samarbeide med andre instansar for å sikre at vanskane blir vurdert hos rett teneste. Observasjonar gjort på skulen, er ofte viktige bidrag i kartleggingsfasen hos andre instansar. Vidare kan skulen vere ein viktig arena for å sette i gang tiltak, ofte under rettleiing frå andre tenester med særleg kompetanse på psykisk helse.

Ved autismespekterforstyrringar er PPT den viktigaste samarbeidspartnaren for skulen. PPT kan rettleie skulen både på individ- og systemnivå. Skulen samarbeider tett med skulehelsetenesta, som kan bidra i både kartlegging og tilrettelegging. Ved oppfølging i BUP eller habiliteringstenesta bør skulen vere involvert i utgreiingsfasen og tilbakemeldingsmøte. Andre aktuelle samarbeidspartnarar er psykisk helseteneste, spesialpedagog, fysio- og ergoterapitenesta, fastlege og Stat-Ped.

Skulen bør delta i samarbeidsmøte rundt eleven. Ved fleire involverte instansar er det viktig å lage ein felles plan for oppfølginga. For elevar med psykiske helseplager er det spesielt viktig at ein planlegg og sikrar alle overgangar. Det er tilrådd å gjennomføre overføringsmøte i overgang mellom klassetrinn og skulebyte. Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tenester, har ein lovfesta rett til individuell plan (IP) og koordinator. Les meir om dette på koordinerande eining.

PPT samarbeider med barnehagar og skular om førebygging og tidleg innsats, og er ein viktig rådgivande instans når barn eller unge har særlege behov. Ved bekymring for utviklinga eller læringa til eit barn eller ein elev, kan ein drøfte saka med PPT før det eventuelt blir ei formell sak. I tilviste saker skal PPT gjere ei sakkunnig vurdering av behov for spesialpedagogisk hjelp i barnehagen eller spesialundervisning i skulen. PPT si rolle er heimla i Barnehagelova og Opplæringslova.

Kartlegging ved mistanke om autismespekterforstyrring

Ved mistanke om vanskar med sosialt samspel og kommunikasjon, kan barnehagen/skulen be om bistand frå PPT dersom barnet/eleven sine vanskar går utover leik, utvikling og samspel i barnehagen, eller opplæringssituasjonen i skulen.

Det er stor variasjon i evna til sosialt samspel, kommunikasjon og språk. Det er når slike vanskar er omfattande, varige og viser seg på alle arenaer i livet, og ikkje kan forklarast av andre forhold, at det kan vere teikn på autismespekterforstyrring. Ver merksam på at vanskar med sosialt samspel og kommunikasjon òg kan vere teikn på psykososiale belastningar, ADHD, psykisk utviklingshemming, tilknytingsproblematikk eller vald/overgrep/omsorgssvikt. Det er derfor viktig med eit heilskapleg perspektiv på situasjonen til barnet/ungdommen, belastningar og familieforhold i kartlegginga.

Kartlegging knytt til sakkunnig vurdering:

• I samtale med individet prøvar vi å få fram styrker fagleg og sosialt, utfordringar, oppleving av behov og ynskje om hjelp.
• Innhenting av informasjon frå barnehage/skule gjennom samtaler og pedagogisk rapport.
• Føresette si vurdering av behova til barnet/ungdommen.
• Generell utvikling og utviklingsnivået til barnet/ungdommen.
• Fagvanskar og eventuelle lærevanskar.
• Vurdering av kognitiv utvikling ut frå indikasjon
• Kommunikasjonsferdigheiter og språk.
• Sosiale ferdigheiter ved bruk av kartleggingsverktøy som eksempelvis Social Responsiveness Scale (SRS), Childhood Asperger Syndrome Test (CAST) eller «Dynamisk vurdering – sosiale ferdigheiter» (DVS).
• Innhenting av opplysningar frå helsestasjon og skulehelsetenesta eller andre aktuelle tenester i kommune eller spesialisthelseteneste med samtykke frå føresette eller ungdom over 15 år.

Kartlegging av barnehage- og skulemiljø:

• Kartlegge system/miljø/omgivnadar
• Gjennom observasjon og samtale, gjer PPT ei vurdering av barnehage/klassemiljø, konfliktar eller mobbing.
• Vurdere tryggleik og struktur.

Ut frå kartlegginga skal PPT først og fremst vurdere om vanskane til barnet/ungdommen går utover leik, utvikling og samspel i barnehagen eller læring og utbytte av opplæringa i skulen, og om han/ho har behov for spesialpedagogisk hjelp eller spesialundervisning.  

Tiltak ved autismespekterforstyrring

Rolla til PPT er å støtte barnehage og skule med tilrettelegging av barnehagetilbodet og opplæringssituasjonen for barn og ungdom med særskilte behov. PPT skal bistå barnehage/skule med kompetanseheving og organisasjonsutvikling dersom eininga ber om dette jmf. Barnehagelova/Opplæringslova. Dersom PPT i sakkunnig vurdering konkluderer med at barnet/ungdommen har behov for spesialpedagogisk hjelp eller spesialundervisning, skal det fattast enkeltvedtak og barnehagen/skulen utarbeide ein plan for tilrettelegginga. PPT kan rettleie i enkeltsaker og på systemnivå.

Andre tiltak frå PPT kan vere:

• Rettleiing i korleis barnehage/skule skal legge til rette for og sikre rettane barnet/ungdommen har, etter barnehagelova og opplæringslova.
• Rettleiing til barnehage/skule på systemnivå for å sikre forståing av kva autismespektervanskar har å seie for utvikling og læring.
• Opplæring til barnehage/skule i Alternativ og Supplerande Kommunikasjon (ASK).
• Rettleiing til barn/ungdom og føresette.

Resultat av tiltak som er sett i verk bør jamleg evaluerast. Evalueringa kan ofte gjennomførast av barnehage/skule og føresette, eventuelt i samarbeid med involverte instansar. PPT deltek i evalueringa ved behov. Barnet/ungdommen bør vere delaktig i vurdering av eigen trivsel, læring og utvikling. Evaluering skjer i tråd med retningslinjene til kommunen, for eksempel bruk av stafettlogg i BTI-kommunar. Om barnet/ungdommen får spesialpedagogisk hjelp eller spesialundervisning, skal planane bli evaluert og justert i tråd med utviklingsnivået og utfordringane til barnet/ungdommen.

Tilvising til andre tenester

I saker der PPT bistår, og ved mistanke om psykiske helseplager, kan barnehage/skule i samarbeid med PPT sette barnet/ungdommen i kontakt med andre kommunale tenester for kartlegging og oppfølging. Det må føreligge samtykke.

Ved mistanke om meir alvorlege psykiske lidingar eller utviklingsforstyrringar bør barnet/ungdommen bli tilvist BUP eller habiliteringstjeneste. Dersom barnet/eleven allereie er tilvist PPT for sakkyndig vurdering, kan PPT bidra med tilvising til spesialisthelsetenesta. Psykolog i PPT har tilvisingsrett, men det er tilrådd med somatisk vurdering hos fastlege før tilvising. Tilvisar kan be om saksopplysningar frå PPT, særleg informasjon om korleis vanskane kjem til syne i barnehage/skulekvardagen. Kopi av evnt. utarbeidd sakkyndig vurdering kan leggast ved tilvisinga.

Samarbeid med andre tenester

Ei av oppgåvene til PPT er å støtte barnehage og skule i arbeid med tilrettelegging for barn og unge med særlege behov slik at dei får eit inkluderande, likeverdig og tilpassa barnehage og opplæringstilbod. I det tverrfaglege samarbeidet kan PPT bistå med kompetanseheving og organisasjonsutvikling.

PPT kan ved behov samarbeide med andre tenester som gir oppfølging, som helsestasjon og skulehelseteneste, psykisk helseteneste, spesialpedagog, fysio- og ergoterapitenesta, fastlege, BUP, habiliteringsteneste og Statped. Ved utgreiing/behandling i spesialisthelsetenesta bør PPT dele saksopplysningar og kan delta i tilbakemeldingsmøte ved behov.

Heilskaplege og koordinerte tiltak på tvers av tenester er særs viktig for barn og unge med autismespekterforstyrringar. Ved fleire involverte instansar er det viktig å lage ein felles plan for oppfølginga, eksempelvis stafettlogg i BTI kommunar. PPT kan delta i samarbeidsmøte rundt barnet/ungdommen ved behov. Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tenester, har ein lovfesta rett til individuell plan (IP) og koordinator. Les meir om dette på koordinerande eining.​

Kommunen skal sørge for tilgjengeleg og tverrfagleg psykisk helseteneste som gir tidleg hjelp og behandling til barn og unge med psykiske plager. Tenestetilbodet skal vere kommunens psykiske helseteneste til barn og unge og komme i tillegg til andre helse- og omsorgstenester som helsestasjon- og skulehelsetenesta og fastlegen. Tenesta skal kartlegge hjelpebehovet hos barn og unge med psykiske plager og tilby behandling og oppfølging.

Kartlegging ved mistanke om autismespekterforstyrring

Ved oppstart av ei sak bør ein gjere ei brei kartlegging av symptoma, utviklingshistoria, dei personlege eigenskapane og oppvekstforholda til barnet/ungdommen. Det er mange årsaker til at barn og unge strever med sosialt samspel og kommunikasjon. Det er derfor viktig å utforske eit breitt spekter av faktorar som:

• Korleis plagene artar seg, intensitet og omfang, og kor lenge dei har vart
• Korleis barnet/ungdommen sjølv forstår vanskane og tankar om kva som må til for å skape endring
• Føresette si vurdering av utfordringane til barnet/ungdommen og ønske om hjelp
• Korleis vanskane påverkar korleis barnet/ungdommen fungerer på ulike arenaer (barnehage/skule, heim, venner, fritid)
• Styrkane, ressursane og interessene til barnet/ungdommen                                                                     
• Trivsel, humør og venneforhold
• Familieforhold inkludert sosioøkonomiske forhold, om barnet har hatt kontakt med barnevernet og om det er fysisk/psykisk sjukdom eller rusproblem hos føresette
• Psykososialt miljø i barnehagen/skulen, konfliktar eller mobbing
• Samspel med føresette og jamgamle
• Reguleringsvanskar (mat, uro, søvn, følelsar, åtferd)
• Søvnvanar og endring i søvnmønster
• Bruk av sosiale medium og spel
• Teikn på vald, overgrep og omsorgssvikt
• Innhenting av informasjon frå barnehage/skule eller andre aktuelle instansar

Ein kan bruke sjekklister for screening av vanskar med sosial kommunikasjon og samspel. Aktuelle screeningverktøy kan vere:

• Checklist for Autism in Toddlers (CHAT) for barn rundt 18 månader som inneheld spørsmål til føresette og fagpersonar som observerer barnet.
• Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT), ein utvida versjon av CHAT som kan bli brukt frå 24 månaders alder.
• The Social Communication Questionnaire (SCQ) for barn frå 4 år.
• Childhood Asperger Syndrome Test (CAST) for barn i alder 4–11 år.
• Autismspectrum Quotient (AQ). Foreldrerapport 12–15 år.
• Autisme Spectrum Screening Questionnaire (ASSQ)

Ut frå kartlegginga skal ein vurdere grad av alvor av symptoma og om det er grunnlag for vidare kartlegging. Det er stor variasjon i evna til sosialt samspel, kommunikasjon og språk. Ein må derfor ha eit vidt normalitetsomgrep. Når slike vanskar er omfattande, varige og viser seg på alle arenaer i livet, og ikkje kan forklarast av andre forhold, kan det vere teikn på autismespekterforstyrring.

Ver merksam på at vanskar med sosialt samspel og kommunikasjon òg kan vere teikn på psykososiale belastningar, ADHD, psykisk utviklingshemming, tilknytingsproblematikk eller vald/overgrep/omsorgssvikt. Det er derfor viktig med eit heilskapleg perspektiv på situasjonen til barnet/ungdommen, belastningar og korleis familien fungerer i ei vurdering av symptombildet. Om ein har grunn til å tru at barnet/ungdommen er utsett for omsorgssvikt, vald eller overgrep, skal ein sende bekymringsmelding til barneverntenesta.

Etter kartlegginga skal ein lage ein plan for oppfølginga i samarbeid med barnet/ungdommen og føresette.

Tiltak ved autismespekterforstyrring

Psykisk helseteneste skal vere eit lågterskel psykisk helsetilbod til barn, unge og føresette og tilbyr oppfølging og behandling ved lette og moderate psykiske helseplager. Målet er at barn, ungdom og deira føresette skal få støtte og hjelp til å utvikle ei god psykisk helse og meistre eigen kvardag.

Ved autismespektervanskar kan kommunal psykisk helseteneste tilby oppfølging til barnet/ungdommen og familien. Aktuelle tiltak kan vere:

• Samtaler med og rettleiing til barnet/ungdommen som legg vekt på å styrke sjølvbilde, forstå seg sjølv og eigne vanskar, sortere følelsar/tankar og utvikle strategiar for å handtere sosiale situasjonar.
• Meistringsverktøy som Psykologisk førstehjelp, KAT kassen og liknande.
• Rettleiing til føresette i aktuelle tema, som korleis dei skal handtere utfordringane barnet/ungdommen har i kvardagen, få familien til å fungere betre saman og utvikle meistringsstrategiar for vanskelege situasjonar i kvardagen.
• Rettleiing til barnet/ungdommen og føresette om korleis dei skal legge til rette og tilpasse kvardagen.
• Programbasert rettleiing eller kurs til føresette, dersom kommunen har det.
• Samarbeid med barnehage/skule og føresette om støtte og tilrettelegging i barnehagen/skulekvardagen.
• Behandling av andre psykiske helseplager, som angst eller spisevanskar.

Tiltaka skal bli evaluert jamleg i dialog med barnet/ungdommen, føresette og i samarbeidsmøte med involverte instansar. Målet med evalueringa er å sikre at barnet/ungdommen får hjelp som er nyttig og verksam, og at det er rette tenester som følger opp. Evaluering skjer i tråd med kommunens retningslinjer, for eksempel ved bruk av stafettlogg i BTI-kommunar eller feedbackverktøy som KOR/FIT. 

Tilvising til andre tenester

Ved mistanke om meir alvorlege psykiske lidingar eller utviklingsforstyrringar, skal psykisk helseteneste sørge for at barnet/ungdommen blir tilvist BUP. Hovudregelen er at vanskane som barnet/ungdommen har, skal blir kartlagt i kommunale tenester før tilvising til BUP. Psykolog i kommunen har tilvisingsrett, men det er tilrådd med somatisk vurdering hos fatlege før tilvising. Ein bør lage ei oppsummering av kartlegging og tiltak som er prøvd ut i psykisk helseteneste som vedlegg til tilvisinga.

Ved mistanke om autismespekterforstyrring er det ønskeleg med informasjon frå barnehage/skule og eventuelt frå kartlegging i PPT i tilvisinga. Psykisk helseteneste bør innhente relevante rapportar som vedlegg til tilvisinga.

Samarbeid med andre tenester

Psykisk helseteneste samarbeider med andre viktige tenester i kvardagen til barnet/ungdommen. Tenesta skal bidra til at barn og unge får mest mogleg samanhengande og heilskapleg hjelp.

Psykisk helseteneste bør samarbeide med barnehage og skule for å sikre at barnet/ungdommen får den tilrettelegginga dei har krav på i kvardagen. Ved behov for vidare kartlegging av utviklinga eller læringa til barnet/ungdommen, må tenesta drøfte med barnehagen/skulen og PPT om det kan vere grunnlag for tilvising til PPT. Ved utgreiing/behandling i spesialisthelsetenesta bør psykisk helseteneste vere involvert i utgreiingsfasen og delta i tilbakemeldingsmøte. Psykisk helseteneste kan tilvise til og samarbeide med ergo og fysioterapiteneste. Andre sentrale samarbeidsinstansar er fastlege, helsestasjon og skulehelseteneste, spesialpedagog og habiliteringsteneste.

Ved fleire involverte instansar er det viktig å lage ein felles plan for oppfølginga. Psykisk helseteneste bør delta i samarbeids- og ansvarsgruppemøte rundt barnet/ungdommen. Målet er å sikre heilskaplege og koordinerte tenester gjennom jamleg informasjonsutveksling og oppdatering. Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tenester, har ein lovfesta rett til individuell plan (IP) og koordinator. Les meir om dette på koordinerande eining.

Fysio- og ergoterapi er eit tilbod til barn og ungdom som har utfordringar knytt til bevegelse, motorikk og utføring av daglege aktivitetar. Fysio- og ergoterapeutar tilbyr behandling, trening og tilrettelegging. Hovudmålet med tiltaka er å hjelpe barn og unge til auka funksjon, meistring og deltaking i kvardagen. Tenesta er ein del av kommunen sitt tverrfaglege helsetilbod til barn og unge, og samarbeider med andre instansar ved behov.

Kartlegging ved mistanke om autismespekterforstyrring

Vanskar med sosialt samspel og kommunikasjon kan ha ulike årsaker som nedsett syn og høyrsel, språkvanskar, vanskar med sansemodulering/sanseintegrasjon og motoriske utfordringar. Kartlegging frå fysio- og/eller ergoterapeut kan derfor vere sentralt for å sikre tverrfagleg og heilskapleg vurdering av utfordringane til barnet/ungdommen. 

Ved oppstart av ei ny sak er det tilrådd med ei brei og generell kartlegging som kan innehalde:

• Barnet/ungdommen si forståing av eigne ressursar, utfordringar og behov for hjelp
• Føresette si vurdering av barnet/ungdommen sine ressursar, vanskar og hjelpebehov
• Barnehagen/skulen si vurdering av ressursane og utfordringane til barnet/ungdommen, og behov og ønske om hjelp                                                                                                                                                               
• Korleis barnet/ungdommen fungerer på ulike arenaer og i deltaking i organiserte aktivitetar
• Motorisk utvikling, inkludert munnmotorikk
• Syn, høyrsel og blikk-kontakt
• Er det situasjonar eller personar barnet/ungdommen unngår på grunn av vanskane
• Samspel med føresette og andre vaksne
• Funksjon i daglege aktivitetar og gjeremål (ADL) som måltid og påkledning
• Respons på ulike sanseinntrykk (sansemodulering/sanseintegrasjon)
• Korleis barnet/ungdommen fungerer i møte med rutinar og rammer
• Opplysningar kan hentast inn frå andre instansar

Ut frå tilgjengeleg informasjon og kartlegging skal det leggast ein plan for tiltak saman med barnet/ungdommen og føresette.

Tiltak ved autismespekterforstyrring

Fysio- og ergoterapeutar tilbyr behandling, trening og tilrettelegging. Målet med tiltaka er å hjelpe barn og unge til auka funksjon, meistring og deltaking i kvardagen. Aktuelle tiltak frå fysio- og ergoterapeut kan vere:

• Å sette mål for oppfølginga der ein legg vekt på meistring, aktivitet og deltaking og der ein aktivt involverer barnet/ungdommen, føresette og barnehage/skule i måla og tiltaka
• Å utvikle og styrke barnet/ungdommen motorisk slik at dei kan oppleve meistring i staden for å unngå situasjonar. Motorisk trening kan vere aktuelt  individuelt eller i gruppe.

• Rettleiing til føresette og barnehage/skule i korleis ein kan tilrettelegge for at barnet/ungdommen kan delta og oppleve meistring i ulike aktivitetar som fritidsaktivitetar og gym.
• Funksjonstrening i daglege aktivitetar, som påkledning og måltid.
• Munnmotorisk trening.
• Rettleiing om kompenserande tiltak ved eventuelle grov- og finmotoriske vanskar.
• Hjelpe pasient og/eller pårørande å søke om, og gi opplæring i bruk av, tekniske hjelpemiddel til vanskar med struktur og tidsforståing, og andre enklare tiltak.

Tiltaka bør bli evaluert jamleg i dialog med barnet/ungdommen, føresette og i samarbeidsmøte med involverte instansar. Målet med evalueringa er å sikre at barnet/ungdommen får hjelp som er nyttig og verksam, og at det er rette tenester som følger opp. Evaluering skjer i tråd med kommunens retningslinjer, for eksempel ved bruk av stafettlogg i BTI-kommunar.

Tilvising til andre tenester

Ved mistanke om psykiske helseplager eller utviklingsforstyrringar bør ein kople på andre kommunale tenester som kan kartlegge vanskane barnet/ungdommen har, og gjere ei vurdering av kva som er rett hjelp. Aktuelle instansar kan vere helsestasjon og skulehelseteneste, psykisk helseteneste i kommunen eller fastlege. Ved behov for tilvising til spesialisthelsetenesta er det fastlegen eller psykolog i kommunen som sender tilvising. Det er viktig at fysio- og ergoterapitenesta legg ved skildring av kontakten dei har med barnet/ungdommen, og dei vurderingane tenesta har gjort.

Samarbeid med andre tenester

Fysio- og ergoterapitenesta er ein del av det førebyggande og helsefremmande arbeidet til kommunen. Tenesta samarbeider med barnehage, skule, helsesjukepleiar, PPT, psykisk helseteneste og fastlege. Instansar utanfor kommunen kan vere habiliteringsteneste, barneavdeling og BUP.

Ved fleire involverte instansar er det viktig å lage ein felles plan for oppfølginga. Fysio- og ergoterapeut bør delta i samarbeids- og ansvarsgruppemøte. Målet er å sikre heilskaplege tenester gjennom jamleg informasjonsutveksling og oppdatering. Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tenester, har ein lovfesta rett til individuell plan (IP) og koordinator. Les meir om dette på koordinerande eining.

Barnevernet si hovudoppgåve er å ta vare på dei mest utsette barna. Dei skal sikre at barn og unge som lever under forhold som kan skade deira helse og utvikling, får nødvendig hjelp og omsorg til rett tid. I tillegg skal barnevernet sikre at barn og unge får trygge oppvekstkår. Ansvaret og arbeidsoppgåvene til barnevernet er regulert i barnevernslova.

Kartlegging ved mistanke om autismespekterforstyrring

Dersom barnevernet blir kjent med bekymring for eit barns omsorgssituasjon, eller med barn som viser alvorlege åtferdsproblem, har dei ei lovbestemt plikt til å undersøke korleis barnet har det, og om nødvendig sette i verk tiltak. Ei barnevernsak startar med at familien sjølv tar kontakt, eller at andre tenester melder ei bekymring om eit barn eller ein ungdom. På bakgrunn av bekymringsmeldinga gjer barnevernet ei undersøking.

Som del av undersøkinga skal barnevernet vurdere om barnet/ungdommen har psykiske helseplager som treng oppfølging frå andre tenester. Barn og ungdom som har oppfølging frå barnevernet, har høg risiko for psykiske helseplager. Det skal derfor vere låg terskel for å gjere ei vurdering.

Undersøkinga kan innehalde:

• Korleis barnet/ungdommen sjølv forstår vanskane og kva som skal til for å skape endring
• Korleis føresette eller andre vaksne forstår vanskane barnet/ungdommen har, og hjelpebehov
• Korleis plagene artar seg i kvardagen, og kor lenge dei har vart
• Om vanskane påverkar korleis barnet/ungdommen fungerer på ulike arenaer (barnehage/skule, heim, venner, fritid)
• Ressursane og styrkane til barnet/ungdommen
• Trivsel, identitet og venneforhold
• Familieforhold, inkludert sosioøkonomiske forhold, fysisk sjukdom, psykiske plager eller rus hos føresette
• Psykososialt miljø i barnehagen/skulen, konfliktar eller mobbing frå medelevar eller lærar
• Samspel med føresette og jamgamle
• Reguleringsvanskar (mat, uro, søvn, følelsar, åtferd)
• Bruk av tobakk, alkohol og andre rusmiddel
• Teikn på vald, overgrep og omsorgssvikt
• Bruk av sosiale medium og spel
• Informasjon frå barnehage/skule eller andre aktuelle instansar.

Barnevernet må gjere ei vurdering av kor alvorlege vanskane er, og om barnet/ungdommen treng vidare kartlegging og oppfølging av vanskane. Det er stor variasjon i evna til sosialt samspel, kommunikasjon og språk. Ein må derfor ha eit vidt normalitetsomgrep. Det er når slike vanskar er omfattande, varige og viser seg på alle arenaer i livet, og ikkje kan forklarast av andre forhold, at det er grunn til bekymring. 

Vanskar med sosialt samspel og kommunikasjon kan òg vere teikn på psykososiale belastningar, ADHD, psykisk utviklingshemming, tilknytingsproblematikk eller vald/overgrep/omsorgssvikt. I vurderinga er det derfor viktig med eit heilskapleg perspektiv på situasjonen til barnet/ungdommen, belastningar og korleis familien fungerer.

Etter undersøking og vurdering skal ein gjere ei oppsummering og lage ein plan for oppfølging saman med barnet/ungdommen og føresette med konkrete mål.

Tiltak ved autismespekterforstyrring

Hjelpetiltak frå barneverntenesta skal vere utviklingsstøttande og ha som mål å bidra til positiv endring hos barnet og/eller familien. Barn som har behov for hjelp frå barneverntenesta, har ofte behov for både tiltak frå barnevernet og tiltak frå andre instansar. Tiltaka frå barnevernet kan vere med å støtte opp om behandlingstiltaka frå andre instansar.

Nokre eksempel på aktuelle tiltak frå barnevernet er:

• Samtaler med barnet/ungdommen
• Råd og rettleiing til føresette
• Fritidskontakt
• Familiesamtaler og familierettleiing
• Familierådslag og nettverksmøter
• Oppfølging frå miljøterapeut/miljøarbeidar
• Samarbeidsmøte med instansane familien er i kontakt med

Tiltaka frå barnevernet og planen for oppfølging blir jamleg evaluert. I evalueringa kan ein bruke verktøy frå samhandlingsmodellen til kommunen. Korleis og kven som skal vere med på evalueringa, må vere avtalt med barnet/ungdommen og føresette. Barneverntenesta kan innkalle til samarbeidsmøte eller få informasjon frå andre instansar på annan måte. I evalueringa bør ein ta stilling til

• tilbakemeldingar frå barnet/ungdommen og føresette
• tilbakemeldingar frå andre instansar
• status i kartlegginga av den psykiske helsa til barnet/ungdommen
• vidare ansvar og oppgåvedeling

Tilvising til andre tenester

Ved behov for kartlegging eller behandling av psykiske helseplager må barneverntenesta sikre at barnet/ungdommen får rett helsehjelp, jmf. Barnevern – kartlegging og utredning av psykisk, somatisk og seksuell helse, tannhelse og rus - Helsedirektoratet. Barnevernet bør innkalle barnet og familien til eit møte der dei drøftar bekymringa, og kva som kan vere rett helsehjelp. Ved mistanke om lettare psykiske helseplager, skal barnevernet sette barnet/ungdommen i kontakt med andre kommunale tenester for kartlegging og oppfølging.

Ved mistanke om meir alvorlege psykiske lidingar eller utviklingsforstyrringar skal barnevernet sørge for at barnet/ungdommen blir tilvist BUP eller habiliteringstenesta. Barneverntenesta har sjølvstendig tilvisingsrett til BUP, men bør samarbeide med fastlegen eller andre helsetenester om kartlegginga. Tilvisinga bør innehalde informasjon om dei kommunale tilboda som har vore prøvd ut, og eventuell effekt av tiltaka. Som hovudregel skal begge føresette samtykke til tilvising dersom barnet/ungdommen er under 16 år. Tilvisar må avklare foreldreansvar og samtykke til tilvising.

Samarbeid med andre tenester

Barneverntenesta samarbeider med dei instansane som til ei kvar tid er involvert i situasjonen til barnet/ungdommen og familien, basert på samtykke.

Ved autismespekterforstyrringar vil dei mest aktuelle samarbeidspartane vere barnehage/skule, PPT, helsestasjon og skulehelseteneste, fastlege, koordinerande eining, kommunale einingar for funksjonshemma, psykisk helseteneste i kommunen, fysio- og ergoterapiteneste, BUP og habiliteringsteneste.

Ved fleire involverte instansar er det viktig å lage ein felles plan for oppfølginga. Barnevernet bør delta på samarbeidsmøte og ansvarsgruppemøte rundt barnet/ungdommen. Målet er å sikre heilskaplege og koordinerte tenester gjennom jamleg informasjonsutveksling og oppdatering. Ein kan bruke stafettlogg eller IP når det er relevant.

Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tenester, har ein lovfesta rett til individuell plan (IP) og koordinator. Barneverntenesta kan koordinere det tverrfaglege arbeidet rundt barn eller ungdom som mottar langvarige tiltak frå barneverntenesta, men oftast er det andre hjelpetenester som har koordinatoransvar. Les meir om dette på koordinerande eining.

Koordinerande eining skal bidra til å sikre heilskaplege og koordinerte tenester for barn og unge. Koordinerande eining har eit overordna ansvar for opplæring, rettleiing og tildeling av individuell plan og koordinator i kommunen. Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tenester, har rett på individuell plan og/eller koordinator.

Kartlegging ved koordinerande eining

Koordinerande eining mottar tilvising i form av ein konkret søknad eller tilvising frå spesialist – eller kommunehelsetenesta. Dei blir òg kontakta på telefon frå søkar/pårørande. Behov kan meldast direkte til involverte tenester når det er trengst at arbeidet startar opp så raskt og så nært brukar som mogleg, utan at det er naudsynt å gå gjennom koordinerande eining.

Når tenesta får ei tilvising, blir behova til personen kartlagt for habilitering og rehabilitering, individuell plan og/eller koordinator. Kartlegginga kan innehalde:

• Barnet/ungdommen si forståing av utfordringa, behov og ønske om hjelp
• Føresatte si forståing av utfordringane og behova til barnet/ungdommen
• Ressursane og styrkane til barnet/ungdommen
• Innhenting av opplysningar frå andre instansar
• Sikre samtykke frå føresette eller ungdom som har fylt 16 år

Søknaden blir vurdert mot kriteria for tenesta, og det blir sendt skriftleg tilbakemelding om tenesta er innvilga eller avslått.

Tiltak frå koordinerande eining

Koordinerande eining har god oversikt over tenestetilboda til kommunen, vil kunne gi informasjon og rettleiing, og vise veg vidare ved behov for habilitering og rehabilitering. Aktuelle tiltak frå koordinerande eining:

• Legge til rette for brukarmedverking
• Informere om individuell plan, ansvarsgruppe og dei vidare stega i prosessen.
• Ha oversikt over tilbod innan habilitering og rehabilitering.
• Ha overordna ansvar for individuell plan og delta på ansvarsgruppemøte ved behov.
• Oppnemne koordinator i kommunen om ikkje dette allereie er oppnemnt av andre tenester.
• Gi opplæring og rettleiing til koordinatorar
• Kan i ein periode vere støttespelar i komplekse saker der det er behov for habilitering/rehabilitering og samordning.
• Ivareta familieperspektivet og vere bindeledd i saker der fleire i familien har behov for langvarige og koordinerte tenester.
• Bidra til samarbeid på tvers av fagområde, nivå og sektorar.

Individuell plan og koordinator er verktøy som har som formål å sikre brukar eit heilskapleg, koordinert og individuelt tilpassa tenestetilbod. Oppgåvene til koordinator er:

• Ha oversikt over deltakarar i arbeidet.
• Avklare ansvar og forventningar.
• Sikre god dialog og legge til rette for at brukar/pasient, eventuelt pårørande deltek i arbeidet.
• Sikre felles forståing av måla i planprosessen.
• Sikre samordning av tenestetilbodet og god framdrift.
• For å sikre samordning av tenestene, kan det vere formålstenleg å organisere arbeidet i ei ansvarsgruppe/samarbeidsgruppe.
• Følge opp, evaluere plandokument og arbeidsprosess.

Tenester og tiltak som blir sett i verk, må jamleg bli evaluert. Koordinerande eining blir ofte invitert når tenestetilbodet skal evaluerast. Det er koordinator som tar initiativ til evalueringa, men den som utfører tenesta, og eventuelt ansvarsgruppa, er med i evalueringa.

Samarbeid med andre instansar

Tilsette i både spesialisthelsetenesta og kommunane, medrekna fastlegane, har plikt til å oppdage behov for, informere om og ev. starte opp individuell plan og/eller koordinator. Ved behov, kan koordinerande eining hjelpe i arbeidet med å utnemne tenester som har ansvar for IP/koordinator.

Psykisk helsevern for barn og unge skal utgreie, diagnostisere og behandle moderate til alvorlege psykiske lidingar. Kartlegging og behandling i BUP skjer i tråd med nasjonalt pasientforløp Psykiske lidelser – barn og unge - Helsedirektoratet  som skal sikre framdrift, brukarmedverknad og samhandling.

Kartlegging ved mistanke om autismespekterforstyrring

Ved oppstart av ei ny sak skal BUP gjere ei grunnleggande basisutgreiing som kan bestå av:

• Samtaler med barn og/eller føresette for å kartlegge:
• Oppleving av vanskane, forventningar, behov og ønske om hjelp
• Ressursar, styrkar og interesser
• Symptom, vanskar, funksjon
• Psykisk status
• Sjølvmordsfare
• Behov for umiddelbare tiltak, eventuelt behov for kriseplan.

• Anamnese for å kartlegge:

• Tilknyting
• Utvikling i sped- og småbarnsalder
• Emosjonell, motorisk, sosial og fagleg utvikling
• Familie- og omsorgssituasjon (no og tidlegare)
• Psykososialt miljø (no og tidlegare)
• Ressursar hos barnet, i familien og nettverk.
• Den psykiske og somatiske helse til barnet og føresette, rusmiddelbruk og levevanar

• Standardiserte inte​​rvju eller skjema for å kartlegge psykiske plager
• Traumekartlegging

Ved behov gjennomfører BUP ei utvida utgreiing. Utgreiing av autismespektervanskar hos barn og unge er omfattande og inkludere både medisinsk og psykososial utviklingshistorie. Det er stor variasjon i evna til sosialt samspel, kommunikasjon og språk. Autismespekterdiagnose er aktuelt når slike vanskar er omfattande, varige og viser seg på alle arenaer i livet, og ikkje kan forklarast av andre diagnosar eller forhold.

Ver særleg merksam på at vanskar med sosialt samspel og kommunikasjon kan vere teikn på psykososiale belastningar, ADHD, psykisk utviklingshemming, tilknytingsproblematikk eller vald/overgrep/omsorgssvikt. Det er derfor viktig med eit heilskapleg perspektiv på situasjonen til barnet/ungdommen, belastningar og korleis familien fungerer i ei vurdering av symptombildet. Om ein har grunn til å tru at barnet/ungdommen er utsett for omsorgssvikt, vald eller overgrep, skal ein sende bekymringsmelding til barneverntenesta. Ved mistanke om autismespekterforstyrring kan den utvida utgreiinga innehalde:

• Kartlegging av symptom på autismespekterforstyrring ved standardiserte kartleggingsverktøy/screeningskjema for autismespekterforstyrring
• Diagnostisk intervju med pasieny
• Kartlegging av språk og kommunikasjon
• Somatisk legeundersøking og supplerande medisinske undersøkingar ut frå indikasjon
• Observasjon i barnehage/skule og samtale med pedagog/lærar dersom dette ikkje allereie er gjennomført av PPT
• Vurdering av kognitive evner
• Vurdering av adaptive ferdigheiter
• Kartlegging av sosiale og kommunikative ferdigheiter ved diagnosiske intervju som       

• ADOS (intervju med barn/ungdom)
• ADI-R (intervju med omsorgspersonar)

Ut frå kartlegginga gjer BUP ei heilskapleg vurdering av vanskane og den psykososiale situasjonen til barnet/ungdommen. Vidare skal BUP gjere ei diagnostisk vurdering i tverrfagleg team med spesialist. Barnet/ungdommen og føresette får tilbakemelding om utgreiinga og den eventuelle diagnosen. Ein gjennomgår konkrete utfordringsområde for barnet/ungdommen i samtale og drøfter behovet for vidare oppfølging/behandling. BUP kan sende utgreiingsrapport til fastlege/tilvisar og andre instansar etter samtykke frå dei føresette eller ungdom over 16 år.

Tiltak ved autismespekterforstyrring

Behandlar samarbeider med barnet/ungdommen og/eller føresette om å utarbeide ein behandlingsplan som skildrar planlagde tiltak. Ved autismespekterforstyrring kan følgande behandlingstiltak vere aktuelle:

• Samtaler om vanskane og ressursane til barnet/ungdommen og funn frå utredninga. Dette kan gjerne gå over fleire avtaler.
• Diagnoseformidling og opplæring til barnet/ungdommen, føresette og utvida familie/søsken/nettverk.
• Rettleiing til føresette: infokurs, nettverkskurs, kurs i regi av lærings- og meistringssentra.
• Informasjon om relevante hjelpetiltak og rettar.
• Informasjon om diagnosen til barnehage/skule.
• Individuelt samtaletilbod til barnet/ungdommen ved behov, særleg aktuelt ved andre samtidige psykiske plager som angst, depresjon, spiseforstyrringar e.l.
• For yngre barn kan det vere aktuelt å iverksette intensiv opplæring basert på prinsipp frå åtferdsanalyse, for eksempel EIBI og TIOBA. Desse tiltaka krev omfattande innsats og koordinering frå både spesialisthelsetenesta, kommune og føresette. 

Tiltaka ska bli evaluert løpande i samtaler med barnet/ungdommen og føresette. Målet med evalueringa er å sikre at barnet/ungdommen får hjelp som er nyttig og verksam, og at rette tenester følger opp. Det skal også bli gjort faste evalueringar i behandlingsforløpa for å vurdere effekt av tiltaka og behov for endring av behandlingsplanen. Den første evalueringa skal skje etter seks vekers behandling, og deretter med tolv vekers intervall.

Samarbeid med andre tenester

BUP skal bidra til at barn og unge får mest mogleg samanhengande og heilskapleg hjelp på tvers av ulike tenester. For å sikre god effekt av behandling og tiltak i BUP, er det viktig at dei ulike tenestene har felles forståing av utfordringane til barnet/ungdommen, og at tiltaka er integrert i kvardagen til barnet/ungdommen. BUP må derfor samarbeide tett med dei tenester som er involvert rundt barnet/ungdommen og familien. Ved autismespekterforstyrring vil dei mest sentrale samarbeidspartnarar vere barnehage/skule, PPT, fastlege, fysio/ergoterapiteneste, helsestasjon og skulehelseteneste, helse og omsorgsteneste i kommunen og habliteringsteneste.

BUP må sikre at relevant informasjon blir formidla til aktuelle samarbeidsinstansar etter samtykke frå føresette eller ungdom. Tilvisar skal bli halde orientert om vurderingar og plan for behandling undervegs i behandlinga.

Ved fleire involverte instansar er det viktig å lage ein felles plan for oppfølginga. BUP bør invitere til eller delta på samarbeidsmøte og ansvarsgruppemøte rundt barnet/ungdommen. Målet er å sikre heilskaplege tenester gjennom jamleg informasjonsutveksling og oppdatering. Fastlegen bør bli invitert til å delta på samarbeidsmøte, eventuelt digitalt på første del av møtet. Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tenester, har rett på individuell plan (IP) og koordinator. Ved behov for individuell plan må BUP gi beskjed til koordinerande eining om at pasient treng dette.

Informasjon/tilvising til andre tenester

Etter at utgreiing er ferdigstilt skal BUP invitere barnet/ungdommen, føresette, aktuelle kommunale instansar og eventuelt habiliteringstenesta til eit oppsummeringsmøte der ein drøfter vidare tiltak og behov for oppfølging i kommunale tenester eller spesialisthelsetenesta. I møte kan ein bli einige om at barnet/ungdommen skal tilvisast til habiliteringstensta for oppfølging som et supplement til tilbodet i kommunale tenester.

Viss BUP vurderer at pasienten treng eit tilbod i ein annan del av spesialisthelsetenesta som habiliteringsteneste eller barneavdeling, skal BUP sørge for ei god overføring av barnet/ungdommen til denne tenesta.

Etter avslutning sender BUP epikrise til fastlege/tilvisarmed tydeleg beskriving av behova til barnet/ungdommen/familien. I epikrise bør ein beskrive forhold som kan vere uavklarte. Ein kan òg gi informasjon om kva som bør eller kan medføre re-tilvising for dette barnet, eksempelvis utgreiing/behandling av komorbide tilstandar eller behov for ny diagnostisk vurdering. Ved medikamentell behandling skal medikamentnotat bli lagt ved i epikrise for oppfølging hos fastlege.

Habiliteringstenesta for barn og unge (HABU) skal ivareta tverrfagleg utredning/diagnostisering og funksjonskartlegging av barn og unge med medfødt eller tidleg oppstått funksjonsnedsetting. Det overordna målet med habilitering er at den funksjonshemma skal oppnå deltaking i samfunnet ut frå eigne føresetnader og behov.

Kommunen har hovudansvar for habilitering av innbyggarane sine og kan tilvise til spesialisthelsetenesta ved problemstillingar som krev kompetanse ut over det ein kan forvente at finst i kommunen.

Kartlegging ved mistanke om autismespekterforstyrring

Ved tilvising til habiliteringstenesta ved kjent autismediagnose blir det gjennomført ei oppstartssamtale med føresette og aktuelle instansar rundt barnet.

Kartlegging har då som formål å avklare problemstilling, og inkluderer som regel:

• Samtale med barnet/ungdommen og føresette
• Innhenting av samtykke til innhenting av opplysningar frå andre instansar, tidlegare utgreiingar og samarbeid
• Møte med instansar frå kommunen
• Observasjon av barnet/ungdommen i barnehage/skule/heim
• Utarbeiding tiltaksplan

• Kartlegging av språk, sosiale og kommunikative ferdigheiter
• Legeundersøking og supplerande medisinske undersøkingar ut frå indikasjon
• Observasjon i barnehage/skule og samtale med pedagog/lærar
• Kognitiv vurdering
  
• Vurdering av adaptive ferdigheiter

Tiltak ved autismespekterforstyrring

Tiltaka vil måtte bli tilpassa funksjons- og evnenivået barnet eller ungdommen. Aktuelle tilbod for barn og unge med lågt funksjons- og evnenivå kan vere

• Rettleiing og opplæring til føresette og andre pårørande
• Foreldrekurs
  
• Individuelt tilpassa kurs til nettverket rundt barnet/ungdommen
• Råd og rettleiing til kommunale instansar

Samarbeid med andre tenester

Habiliteringstenesta for barn og unge samarbeider med heile breidda av kommunale instansar etter behov. Andre viktige samarbeidspartnarar er for eksempel andre nasjonale kompetanse- og behandlingstenester og dei statlege kompetansesentra.

Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tenester, har rett på individuell plan og koordinator.​​​